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2018年8月8日 星期三

【保險】殘廢可立即判定者不在此限

作者 : 鄭正一

殘廢等級表註 15 修正理由
「二、另增列『但立即可判定者不在此限』之規範,以避免保險公司對於明顯無法復原之機能喪失個案,過於拘泥於該 6 個月期限而 影響保戶權益。」

99 年 3 月 17 日  臺灣彰化地方法院 98 年保險字第 1 號民事判決
99 年 7 月 14 日  臺灣高等法院臺中分院 99 年度保險上字第 10 號民事判決
99 年 10 月 7 日  最高法院 99 年度台上字第 1846 號民事裁定

被保險人 : 陳國書【勝訴】
保險人 : 中國人壽【敗訴】

爭點 1
殘廢是否符合保險契約附表一「殘廢程度與保險金給付表」第 2 級殘廢第 8 項係 指「兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢,各有三大關節中之兩關節以上機能 永久完全喪失者」。

爭點 2
殘廢程度之判定,是否仍應適用系爭保險契約註 12「所謂機能永久完全喪失係 指經 6 個月以後其機能仍完全喪失者」(註 12 即目前殘廢等級表註 15)

爭點 3
對於註 12『但立即可判定者不在此限』是否能須受到經 6 個月觀察治療的限制? (註 12 即目前殘廢等級表註 15)

95 年 9 月 24 日  彰化秀傳醫院診斷確診「肺小細胞癌末期併腦移轉」

96 年 3 月 1 日  彰化秀傳醫院診斷「肺癌末期併骨及腦轉移」

96 年 10 月 29 日  中山醫學大學附設醫院診斷,已「右側偏癱、不能隨意識活動」

96 年 10 月 29 日  向中國人壽提出申請殘廢給付

96 年 11 月 16 日  陳國書死亡

97 年 6 月 18 日  中山醫學大學附設醫院診斷書與系爭保險契約第 2 級殘廢之定義幾乎完全相同

99 年 3 月 17 日  臺灣彰化地方法院 98 年保險字第 1 號民事判決
【中國人壽應給付殘廢保險金 300 萬及利息】

1.按所謂機能永久完全喪失係指經 6 個月以後其機能仍完全喪失者,系爭保險契
約註 12 固有明文。惟該 6 個月觀察期之目的,係用以確認被保險人器官機能是 否永久喪失,且如被保險人經醫師鑑定證明器官機能確已永久喪失後,被保險人 於 6 個月觀察期內死亡,保險人仍應依保險契約約定,應給付殘廢保險金等情,此為被告所不爭執,可見該 6 個月之觀察期,並非認定機能永久喪失之必要條件。

2.另參以 95 年 8 月 10 日修正公布之「殘廢程度與保險金給付表」將上開註 12 移列至註 15,並修正為「15-1 機能永久喪失及顯著障害之判定,以被保險人於 意外傷害事故發生之日起,並經 6 個月治療後的結果為基準判定。但立即可判定 者不在此限。」其修正理由「二、另增列『但立即可判定者不在此限』之規範, 以避免保險公司對於明顯無法復原之機能喪失個案,過於拘泥於該 6 個月期限而影響保戶權益。」益徵系爭保險契約註 12 所定 6 個月之觀察期,應不適用於明 顯無法復原之機能永久喪失之情形。 3.陳國書因肺癌合併骨頭及腦部移轉,致有軀幹移動不穩現象,有明顯中樞神經 系統顯著障害,確已有兩下肢機能永久完全喪失之情形,業如前述,陳國書兩下 肢機能既已永久完全喪失,而有明顯無法復原之情形,則其殘廢程度之判定,當 不再適用系爭保險契約註 12,而不受 6 個月觀察期之限制。


99 年 7 月 14 日  臺灣高等法院臺中分院 99 年度保險上字第 10 號民事判決
【駁回中國人壽上訴,中國人壽應給付殘廢保險金 300 萬及利息】

保險契約註 12 所定 6 個月之觀察期,應不適用於明顯無法復原之機能永久喪失 之情形。陳國書因肺癌合併骨頭及腦部移轉,中山醫院以症狀固定終止治療,診 斷為殘廢,開立系爭勞保殘廢診斷書等情,已如上述,足證陳國書兩下肢機能永 久完全喪失,有明顯無法復原之情形,則其殘廢程度之判定,當不再適用系爭附 表註 12,即不受 6 個月觀察期之限制。
被上訴人主張陳國書於 96 年 10 月 8 日經中山醫院診斷為兩側下肢癱瘓,兩下肢 機能永久喪失,症狀已固定,符合系爭保險契約附表一『殘廢程度與保險金給付 表』(即系爭附表)所列第二級第八項殘廢程度,上訴人應依約按該表所列給付 比例(75%)乘以投保保險金額(400 萬元)計算之殘廢保險金,即 300 萬元, 核屬有據。

99 年 10 月 7 日  最高法院 99 年度台上字第 1846 號民事裁定
【駁回中國人壽上訴】