【勞保】都是車禍，上班途中與下班途中申請傷病給付有何不同？

作者 : 鄭正一

先講結論，上班途中車禍算一天，下班途中就不算(因為下班了)

勞工保險給付

勞工保險的普通事故傷病給付沒有上下班途中的問題，因為一定是住院才能申請。

 

勞工保險職業傷病，依照勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則

只要是傷病給付，都要扣除前三天，但下班途中車禍......

上班途中車禍，當天應該無法工作了

案例一  上班途中車禍

102年11月10日上班途中車禍，勞保傷病給付自102年11月13日起給付 

下班途中車禍，當天工作已完成，所以當天不算

案例二  下班途中車禍

103年10月4日下班途中車禍，勞保傷病給付自103年10月8日起給付 

上班途中車禍與下班途中車禍事故

勞保傷病給付還是有一點點的差異

【觀念】從重度身心障礙手冊到勞退新制的勞工退休金

作者 : 鄭正一

勞工退休金的概念

勞退新制的勞工退休金很重要，但與重度身心障礙手冊有甚麼關係?

首先了解勞工退休金。

如下圖，在勞工的退休制度中可以分成左邊是企業提供的，右邊是社會保險，社會保險依不同身分別有不同的負擔比例。

完整的心智圖說明，對於國民年金部分自104.01.01起修正投保薪資為18282元

以企業部分來說，勞基法(勞動基準法)也是俗稱的退休舊制，勞退條例(勞工退休金條例)是自94年7月1日開始實施，雇主至少要依照勞退投保薪資(最低1500元~最高150000元)強制提繳6%，另外勞工也可以自願提繳最高6%，這就成為退休新制，而勞工退休金帳戶目前設置於勞保局。

勞工退休金的條件

勞退新制的勞工退休金的請領條件，60歲就可以請領。

那60歲以前的請領條件是什麼?   身故

勞退條例自94年7月1日起實施，唯一在60歲以前的請領條件就是身故，而由其遺屬或指定請領人請領一次退休金。坦白說實在很殘酷，對於勞工朋友若處在無法工作的情況下仍然無法領取。

因此自103年1月17日起，勞工退休金條例新增第24條之2

勞工未滿60歲，有下列情形之一，其工作年資滿15年以上者，得請領月退休金或一次退休金。但工作年資未滿15年者，應請領一次退休金：
一、 領取勞工保險條例所定之失能年金給付或失能等級三等以上之一次失能給付。
二、 領取國民年金法所定之身心障礙年金給付或身心障礙基本保證年金給付。
三、 非屬前二款之被保險人，符合得請領第一款失能年金給付或一次失能給付之失能種類、狀態及等級，或前款身心障礙年金給付或身心障礙基本保證年金給付之障礙種類、項目及狀態。

簡單來說，原則上第24條之2多屬於無工作能力了

與重度身心障礙手冊的關係

舉例來說，要符合國民年金的身心障礙年金，至少須達重度身心障礙手冊。

遇到勞工生病或意外無法從事工作

先問，有無領取勞保失能給付第3等級以上，或領失能年金

再問，那有沒有取得重度身心障礙手冊

例如，未滿60歲的勞工有取得重度身心障礙手冊，就應該將勞工退休金帳戶的款項領取出來，不用再等到身故。如此對勞工而言，不也是一件好事嗎?

客戶服務，就從此做起

【觀念】由勞工保險神經失能談從巴金森氏症，失能扶助險亦同 (107.12.26更新)

作者 : 鄭正一
更新 : 107.12.26

巴金森氏症  VS  勞保、失能扶助險

巴金森氏症不只是勞保失能給付，失能扶助險也是會符合申請要件。

佳薇的堂哥是一家通訊行老闆，佳薇說著三、四年前跟堂哥討論著終身醫療保險的重要性，堂哥好不容易同意買了日額2000元的終身醫療保險及相關保險商品，卻因為個人因素而不願意續繳，二年多前慢慢出現肢體顫抖、偶有幻覺的情況，經過醫院確診為『巴金森氏症』！

圖片出處 : 台灣巴金森之友協會

勞工保險的傷病給付與失能給付

佳薇接著說堂嫂也不知道該怎麼辦？只是堂嫂聽人家說勞工保險可以申請一大筆錢，急著問該怎麼才能申請到這筆錢？

雅俐經理看著佳薇說，除了住院期間的傷病給付可以先申請，很多事情是急不得的。

翻遍『勞工保險失能給付標準附表』任何一項都沒有『巴金森氏症』這五個字，但在失能診斷書中有提及『巴金森氏症』經藥物治療後的狀態。那就從『勞工保險失能給付標準附表』1至15等級共221項的『神經失能』談起吧！

勞工保險失能給付標準附表之神經系列

勞工保險失能診斷書之神經失能說明一

勞工保險失能診斷書之神經失能說明二

失能給付的三大重點  (一)請領時效  (二)工作能力  (三)體況狀態

(一)請領時效

依據勞工保險條例第53、54條，當身體因疾病或意外經過一段時間治療以後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，若符合『勞工保險失能給付標準附表』規定之項目，並經健保醫療院所診斷為永久失能者，得按其平均月投保薪資，依規定之失能等級及給付標準，一次請領失能給付或終身無工作能力者得請領失能年金。

關於失能給付的請求權起點，跟其他勞工保險相關給付是由事故發生日起算而有不同，係依照勞工保險條例施行細則第69條所述醫療院所診斷為實際永久失能之當日為請領之日，至於上述請求權時效均為五年。

雅俐經理說著，至於何時可以認定失能

依目前神經失能等級之審定基本原則須經治療六個月以上，始得認定；如經手術，須最後一次手術後六個月以上，始得認定。

佳薇提到是否可以先行退保後等快要請領時再次加保，如此一來可以節省勞保費的支付，又不會喪失請求權。

雅俐經理很明確地告訴佳薇千萬不可以這樣做，一旦提出退保，再行加入時是必須具備有工作能力，無法工作的被保險人在提出請求給付時會被質疑當時加保的合法性，是否具備有工作能力等。若無法提出相關證明，勞工保險局自會主張此次加保無效，更不會退還任何所繳保費的。

(二)工作能力

因『神經失能』影響到工作能力可分成以下三種

(1)終身無工作能力 
(2)終身僅能從事輕便工作 
(3)無礙勞動但遺有頑固神經症狀。

前者(1)，無工作能力已不符合參加勞保要件在職保險，勞保局直接逕予退保，此退保指的是勞保終止。

後者(2)、(3)因還可以繼續從事工作而不至於申請失能給付而勞保終止，日後還可以持續申請勞工保險相關給付。

(三)體況狀態

勞工保險談到失能並非以病名如『肝癌』、『腦中風』、『帕金森氏症』來定義，而是以體況狀態來認定失能程度。

『巴金森氏症』內部是大腦內黑質部的多巴胺神經元退化的一種疾病，外部則會表現出四肢顫抖、肌肉僵硬、動作緩慢及姿勢平衡功能的消失，還會產生幻覺等問題。因此『巴金森氏症』對被保險人的影響如平衡不穩、肌力程度、工作能力等，來衡量其在神經等方面的失能程度。

結論

佳薇說堂哥最近一側肢體僵直、走路要跨出去第一步很困難也會一直顫抖不已並需拐杖才能行走，但還可以接聽電話做些管理方面的事，無法親自大街小巷去跑業務了。從『勞工保險失能給付標準附表』考量堂哥目前應屬於終身只能從事輕便工作且中樞神經已遺存顯著障害，屬於『勞工保險失能給付標準附表』第2-4項第7等級440日。

若堂哥平均月投保薪資為42,000元

勞工保險普通事故失能給付 42,000元/30*440＝616,000元。

雅俐經理提到如果堂哥身體又有變化，導致必須長期臥床或喪失工作能力時還可以再提出失能給付申請的，但前後失能給付會合併升等，並扣除先前請領的部分。建議仍須就當時失能給付、老年給付或未來可能發生的死亡給付去思考是否有競合的問題。

至於失能扶助險從神經障害的項目1-1-1至1-1-4，都依狀態而有符合之情況。

【觀念】乳癌遠端轉移至髖關節，殘扶險可以符合嗎？

作者 : 鄭正一
更新 : 105.10.10

骨折有兩種，意外骨折與病理性骨折

長久以來，許多人的觀念骨折就是意外造成，但在醫學上還有所謂的病理性骨折。

對於病理性骨折，楊榮森醫師提到當原位癌症經過一段時間後，很可能會轉移到骨骼時，骨骼轉移癌經常嚴重破壞骨骼，引致患部劇痛、發生病理性骨折，造成嚴重功能障礙或壓迫脊髓，導致嚴重併發症。

簡單來說，意外骨折通常可分成完全骨折、不完全骨折與龜裂，而意外骨折以徒手復位，及開放性復位手術加固定治療為主。

病理性骨折則除治療骨折部位之外，更須達到清除腫瘤，達到持久穩定固定及使骨折得以癒合的目標，尤其因為轉移性骨癌的相關範圍很大，腫瘤會造成廣泛侵蝕與破壞骨骼，嚴重時難以完善治療。

以下圖全身骨骼掃描為例，病患原為肺癌但已轉移至骨頭，紅色部分就是癌細胞已轉移。

對於在商業保險給付上有何需注意之處?

醫療險、癌症險均如一般往常診斷書敘述方式即可，如台灣醫院協會所述。

對於社會保險、長期照護險以及目前最熱門的殘扶險，病理性骨折對患者體況之影響，例如是否會造成癱瘓或喪失主動活動能力，因為社會保險、長期看護險及殘廢扶助金是多以狀態作為認定標準。

以乳癌併轉移為例，此病患造成左髖骨股轉子間骨折、右股骨頸骨折。這敘述方式稱為『病名』

因為兩髖關節無主動活動能範圍，也影響到兩下肢無主動活動能力。這敘述的是『狀態』

勞保的殘廢給付(現稱為失能給付)

當時經勞保局依照88年的殘廢標準審核後為第134項第6等級，540日。

勞工保險殘廢等級，第134項為『兩下肢三大關節中，各有一大關節喪失機能者。』

若以商業保險的殘扶險來認定

符合第9-4-3項為第6等級，給付比例50%，因介於1至6級就可以啟動殘廢扶助金給付。

回到長期照護險的商品『長期照護險』、『殘扶險』、『類長期照護險』而言，『殘扶險』才較有機會符合這樣情況。

我推薦殘扶險。

【醫療】這就是乳癌轉移至腦部後所使用的口服標靶藥物『泰嘉錠』，一天就要3000多元

作者 : 鄭正一

沒有人喜歡生病，但生病了就得要勇敢面對。

每天劑量需5顆，1顆要602.4元，1天要花3000多元....1星期、1個月不敢算下去

一位好友罹患乳癌多年，經歷過開刀、小紅莓及紫杉醇等治療，幾年後乳癌轉移到腦部腫瘤就會常常引起劇烈頭痛、嘔吐等，當然也經歷過3次電腦刀，因為放射線劑量關係也不能再接受電腦刀治療。而一般在治療上若採用注射用的標靶藥物於91年就已納入健保給付例如"賀癌平"，但由於賀癌平的標靶藥物分子比較大，無法穿透血腦障壁，對於她而言療效很有限。

今年情況又有惡化，醫師建議開始使用新的口服用的標靶藥物『泰嘉錠（Tykerb）』，我想告訴各位的這標靶藥物超級貴，超級貴，超級貴


癌症治療是必須的，但你我都得為自己準備，也許就有需面對的那一天

後記於104年1月14日

還記得103年12月剛說過，這顆藥超級貴、超級貴、超級貴，好友不論如何也得開始服用。

從醫院把標靶藥物泰嘉錠拿回來時，我去查詢這顆 泰嘉錠 相關資料，突然發現健保局已經於103年9月1日起給付這顆口服標靶藥物；但醫師並沒有跟我們提到已經開放健保給付，於是打算下次看診時再次詢問確認。

當再次來到診間，告訴醫師健保已開放給付，醫師也很訝異立即與醫院單位確認，也決定提出向健保局申請看看，在新聞稿中提到其實要符合條件也不容易，預估符合使用條件之病人數自第 1 年至第 5 年，約為 34 人至 108 人。真的很少~

另一方面請我們去調閱原先就診醫院的病理組織報告等相關文件，也告訴我們申請過程也要兩週。

今日早上我在高雄富邦人壽講課無法陪同回診，醫師告知好友健保局已經核付通知，算了一下這樣可以省下幾萬元，不！是省下幾十萬。

好友打電話告訴我，她說第一個想告訴的人就是我，我可以從電話中就可以感覺到她的情緒是激動、充滿感謝的。

至於我的感受是什麼？其實已經快滴下眼淚了......，畢竟好友的癌症治療是一條很漫長的路，一開始的第三期乳癌到現在已經8年了，雖然仍是乳癌轉移至腦部，但她仍然堅忍的繼續努力。

感謝上帝，使用我去幫助更多的人......



【觀念】長期照護險與類長期照護險(特定傷病)與殘扶險之給付過程 (106.06.21更新)

作者 : 鄭正一
更新 : 106.06.21

爬呀爬，努力向上爬
爬到頂端一氣呵成，萬一中途鬆手那就摔到地面從頭開始

長期照護險給付標準，舉例如下

在發病或意外事故發生後要達到長期照護險給付條件，要達到上述條件才開始給付。

根據保發中心統計資料，理賠率超低的，那就是保險公司超X。

類長期照護險，應該把這正名為特定傷病，會侷限於保險公司特定傷病範圍，但還得看有無達到狀態要件，以某家保險公司商品為例，其實條件還蠻嚴苛的，所以要買類長期照護險還不如直接投保長期照護險。

因此長期照護險與類長期照護險(特定傷病)，通常結果都是1或0，沒有中間過程。

至於殘扶險如同爬繩梯一樣一步一步來，依不同殘廢等級給付之。

殘扶險其殘廢等級(同傷害保險殘廢等級表)如同勞工保險失能給付標準，依殘廢等級給付之。

以糖尿病為例，可能會經歷洗腎、失明、截肢，這在殘廢等級中分屬胸腹部臟器、視力、肢體缺失等

何者為優，立見分明

【觀念】從失智症看長期照護險與殘扶險，我推薦殘扶險

作者 : 鄭正一

最近看到一篇文章，談到殘扶險與長照險理賠標準不同，乍看標題覺得觀念正確，深入探討卻是錯誤百出，因為這篇文章還是在推薦長期照護險，但引證部分卻是有問題。

其中的一句話，殘扶險可以提高生理機能障礙保障，但無法取代長照險。....又寫到 認知功能障礙者，例如中度失智後日常生活都需要他人協助，但卻不符合任何一項殘廢等級，殘扶險就用不上，因此如果將殘扶險商品取代長照險，可能影響日後的理賠權益。

長期照護險與殘扶險都是以 狀態認定 為要件，只是標準不同。

長期照護險對於失智症通常也就是所謂的器質性癡呆或認知障礙，造成兩項以上的定向不清，且無法獨立生活，必須仰賴他人長期照顧一、時間的定向不清(對於季節、早午晚無法分辨清楚)  二、場所的定向不清(對於現在所在地及自己住宅所在地，無法辨識清楚)  三、人物的定向不清(對於周遭日常接觸的人無法辨識清楚)

最接近殘扶險認定標準就是勞工保險失能給付標準

殘扶險的殘廢認定標準

實在看不出，殘扶險有何不能理賠失智症認知功能障礙的問題。

以現在長照的商品而言，我推薦殘扶險，重點是理賠給付範圍才是真的是最廣的

【觀念】長期照護險、殘扶險何時可以提出申請？

作者 : 鄭正一

想想這樣的問題

業務同仁問某種疾病發病後影響到部分行動能力，什麼時候才能申請長期照護險、殘扶險這類型的商品。

當被問到這問題時，我會笑笑的說請付出更多的關懷，記得要清楚了解客戶的體況及狀態。

過往，客戶住院只要提供診斷書、收據及簽署理賠申請書就可以申請保險了，坦白說業務同仁即使無法親自前去收取資料，等到客戶資料寄達也能辦理，再者常常客戶也會逕寄保險公司自行申請。

但是長期照護險、殘扶險這類型的商品，並非一般診斷書敘述住院經過就能申請，也不是隨時要求醫師針對客戶開立說明狀態的診斷書就能申請的到，更可怕的是萬一錯過長期照護險、殘扶險申請時點，也許最後就是收到家屬寄來的死亡證明，那就無濟於事了。

並不是要跟業務同仁說這有多困難申請，而是您必須加注更多的關心在客戶身上，提升自我專業知識，了解狀態與病名的差異，這不就是在保險業的我們該做的事嗎？

人走到最後身故前(排除意外身故或猝死的這些情況)其實都會符合長期照護險、殘扶險這類型的商品的條件，只是在於何時提出申請。