2018年4月12日 星期四
2018年3月28日 星期三
【勞保懶人包】勞保失能給付治療期間規定，超級重要的
作者 : 鄭正一
勞保失能給付對於治療期間規定要求很嚴格
例如長期洗腎自開始透析治療的那一天開始就可以提出申請失能給付了。
而上下肢體三大關節這要治療1年以上或術後1年以上，而手指跟足趾只要症狀固定就可以申請了。
勞保失能給付對於治療期間規定要求很嚴格
例如長期洗腎自開始透析治療的那一天開始就可以提出申請失能給付了。
而上下肢體三大關節這要治療1年以上或術後1年以上，而手指跟足趾只要症狀固定就可以申請了。
2017年6月18日 星期日
【勞保與殘扶險、傷害保險】常見的手指失能(下)
作者 : 鄭正一
手指失能，區分成【器質失能】與【機能失能】。
要了解【器質失能】，請參閱【勞保與傷害保險】常見的手指失能(上)
【機能失能】就是手指機能障礙，指節活動範圍的受限。
這在疾病中常見於類風濕性關節炎、意外例如工作受傷或者騎車跌倒粉碎性骨折等。
傷害保險，本文說明以傷害保險殘廢等級表作為敘述。
目前保險公司的殘扶險幾乎採用與傷害保險相同的殘廢等級，涵蓋疾病及意外。
要了解【器質失能】，請參閱【勞保與傷害保險】常見的手指失能(上)
【機能失能】就是手指機能障礙，指節活動範圍的受限。
這在疾病中常見於類風濕性關節炎、意外例如工作受傷或者騎車跌倒粉碎性骨折等。
圖1 類風溼關節炎手指變形
傷害保險，本文說明以傷害保險殘廢等級表作為敘述。
目前保險公司的殘扶險幾乎採用與傷害保險相同的殘廢等級，涵蓋疾病及意外。
【勞保與殘扶險、傷害保險】常見的手指失能(上)
作者 : 鄭正一
手指失能，工作中很容易造成這種問題，區分成【器質失能】與【機能失能】。
這一次先談【器質失能】指的就是器官切除，手指當然是手指少了一部分。
要了解【機能失能】，請參閱【勞保與殘扶險、傷害保險】常見的手指失能(下)
常常有人說，要申請商業保險中的傷害保險手指缺損很難。的確，真的不太容易 !
傷害保險，本文說明以傷害保險殘廢等級表作為敘述。
目前保險公司的殘扶險幾乎採用與傷害保險相同的殘廢等級，涵蓋疾病及意外。
1.「手指缺失」：
(1)在拇指者，係由指節間關節切斷者。
(2)其他各指，係指由近位指節間關節切斷者。
* 傷害保險中可以單獨申請一指手指缺損的只有拇指或食指，也就是8-2-8項。
以食指為例，就必須達到近位指節間關節切斷。如圖2。
這一次先談【器質失能】指的就是器官切除，手指當然是手指少了一部分。
要了解【機能失能】，請參閱【勞保與殘扶險、傷害保險】常見的手指失能(下)
常常有人說，要申請商業保險中的傷害保險手指缺損很難。的確，真的不太容易 !
傷害保險，本文說明以傷害保險殘廢等級表作為敘述。
目前保險公司的殘扶險幾乎採用與傷害保險相同的殘廢等級，涵蓋疾病及意外。
圖1 傷害保險手指缺損
1.「手指缺失」：
(1)在拇指者，係由指節間關節切斷者。
(2)其他各指，係指由近位指節間關節切斷者。
* 傷害保險中可以單獨申請一指手指缺損的只有拇指或食指，也就是8-2-8項。
以食指為例，就必須達到近位指節間關節切斷。如圖2。
圖2 手指殘缺
2017年2月27日 星期一
【觀念】車禍後左手手腕跟以前活動不一樣了，這是失能嗎？
作者 : 鄭正一
更新 :108.01.18
更新 :108.01.18
【問題】
某位同仁來找我，她說去年1月車禍造成左手粉碎性骨折，目前手腕彎曲程度只能這樣。
我說，這樣就符合申請勞保、農保、強制險、學保、商業保險對於關節活動範圍的失能或殘廢要件，至於符合哪一項項目，則要看等級表。
如果都不符合失能要件，當然也就不用查表
上下肢關節，不包括手指機能部分
(一)「喪失機能」，關節完全強直或完全麻痺狀態者。
(二)「顯著運動失能」，喪失生理運動範圍二分之一以上者。
(三)「運動失能」，喪失生理運動範圍三分之一以上者。
以上圖為例，左手腕關節活動範圍經量測之後為40度
根據『傷害保險單示範條款殘廢程度與保險金給付表(行政院金管會104年5月19日金管保壽字第10402543750號函修正)』
左手腕關節目前僅能彎曲40度 < 關節活動度的二分之一 (150/2=75度)
勞保失能給付標準，第11-34項，第11等級，依投保薪資不同而定。
農保身心障礙給付標準，第11-34項，第11等級，給付金額 54,400元。
強制汽車責任保險殘廢給付標準表，第11-34項，第11等級，給付金額 270,000元。
我說，這樣就符合申請勞保、農保、強制險、學保、商業保險對於關節活動範圍的失能或殘廢要件，至於符合哪一項項目，則要看等級表。
先符合要件 > 再查表項目
如果都不符合失能要件，當然也就不用查表
上下肢關節，不包括手指機能部分
(一)「喪失機能」，關節完全強直或完全麻痺狀態者。
(二)「顯著運動失能」，喪失生理運動範圍二分之一以上者。
(三)「運動失能」，喪失生理運動範圍三分之一以上者。
以上圖為例，左手腕關節活動範圍經量測之後為40度
根據『傷害保險單示範條款殘廢程度與保險金給付表(行政院金管會104年5月19日金管保壽字第10402543750號函修正)』
左手腕關節目前僅能彎曲40度 < 關節活動度的二分之一 (150/2=75度)
符合「顯著運動失能」
勞保、農保及強制險
失能或殘廢項目均有『一上肢三大關節中，有一大關節遺存顯著運動失能者。』，且須一年以上， 始得認定；如經手術，應最後一次手術術後一年，始得認定(拔釘除外)。農保身心障礙給付標準，第11-34項，第11等級，給付金額 54,400元。
強制汽車責任保險殘廢給付標準表，第11-34項，第11等級，給付金額 270,000元。
學保跟商業保險呢？
學保與商業保險沒有這一項，必須有其他關節的問題，或者達到單一關節喪失機能才能申請。
【結論】關節活動範圍受限，也許是意外也許是疾病造成，記得去量角度
2016年3月14日 星期一
【觀念】發生疾病/事故後與保險的關聯性
作者 : 鄭正一
更新 : 105.10.10
先用這張全圖說明發生疾病/事故後與保險的關聯性，本文主要說明險種為「重大傷病險/重大疾病險/特定傷病險」( 簡稱重大傷病類險 )、「殘扶險」、「社會保險」。至於為何沒提及「長期照護險」或「類長期照護險」，請詳見備註。
通常疾病/事故發生後，會先啟動給付的險種是「重大傷病類險」，也因為目前此類商品設計上多為一次給付，因此在圖表上給付之後以虛線表示。
因為上述重大傷病類險通常是以「病名」多數作為給付條件，少數以「狀態」。例如「重大疾病」中的「癌症」就是以病名作為要件，而「癱瘓」主要以肌力作為判斷基準這就是狀態了。
而重大傷病類險中最推薦的是「重大傷病險」，有三個原因『判斷夠準』、『給付夠快』、『範圍夠廣』。一符合健保核發重大傷病卡的給付要件就可以申請保險給付，但仍有條款中仍有部分是除外的例如先天性、職業病、早產兒。
疾病/事故發生後，繼續治療後......就會逐漸符合「社會保險失能/殘廢給付」的要件。
根據勞工保險條例失能給付標準的治療期間規定
至於「殘扶險」則緊接在後
畢竟目前殘廢等級表項目最多的是勞工保險，而「殘扶險」所使用的商業保險殘廢等級表11級79項就遠少於勞工保險221項，相對「殘扶險」符合殘廢要件的時間點就會更晚。
多數的商業保險殘廢等級表是沿用勞工保險的規定，簡單來說
商業保險殘廢等級若符合要件，則通常勞工保險失能給付標準都會符合。
反之，勞工保險失能給付標準若已符合，則商業保險殘廢等級擇不一定會符合
因此社會保險的殘廢給付與商業保險是可以互補的。
當體況越來越差，則「社會保險殘廢給付」與「殘扶險」通常會同時吻合要件的。
還有一種情況，發病/事故日與社會保險殘廢給付/殘扶險會同時間發生，這就是「器質失能/障害」也就是器官切除或缺損。
保險商品很多種，如何選擇要問明，瞻前顧後很重要，重大傷病與殘扶。
備註
在多次文章或FB上均已說明「長期照護險」或「類長期照護險」的給付範圍遠遠小於「殘扶險」，能夠給付的時點通常均須達一定嚴重程度，相較之下「殘扶險」有區分殘廢等級更能符合一般情況，故本文僅說明「殘扶險」。
更新 : 105.10.10
概況
先用這張全圖說明發生疾病/事故後與保險的關聯性，本文主要說明險種為「重大傷病險/重大疾病險/特定傷病險」( 簡稱重大傷病類險 )、「殘扶險」、「社會保險」。至於為何沒提及「長期照護險」或「類長期照護險」，請詳見備註。
疾病/事故剛發生，「重大傷病類險」先啟動
通常疾病/事故發生後，會先啟動給付的險種是「重大傷病類險」，也因為目前此類商品設計上多為一次給付，因此在圖表上給付之後以虛線表示。
因為上述重大傷病類險通常是以「病名」多數作為給付條件，少數以「狀態」。例如「重大疾病」中的「癌症」就是以病名作為要件，而「癱瘓」主要以肌力作為判斷基準這就是狀態了。
而重大傷病類險中最推薦的是「重大傷病險」，有三個原因『判斷夠準』、『給付夠快』、『範圍夠廣』。一符合健保核發重大傷病卡的給付要件就可以申請保險給付，但仍有條款中仍有部分是除外的例如先天性、職業病、早產兒。
從「病名」逐漸走向「狀態」認定
疾病/事故發生後，繼續治療後......就會逐漸符合「社會保險失能/殘廢給付」的要件。
根據勞工保險條例失能給付標準的治療期間規定
至於「殘扶險」則緊接在後
畢竟目前殘廢等級表項目最多的是勞工保險，而「殘扶險」所使用的商業保險殘廢等級表11級79項就遠少於勞工保險221項，相對「殘扶險」符合殘廢要件的時間點就會更晚。
多數的商業保險殘廢等級表是沿用勞工保險的規定，簡單來說
商業保險殘廢等級若符合要件，則通常勞工保險失能給付標準都會符合。
反之，勞工保險失能給付標準若已符合，則商業保險殘廢等級擇不一定會符合
因此社會保險的殘廢給付與商業保險是可以互補的。
當體況越來越差，則「社會保險殘廢給付」與「殘扶險」通常會同時吻合要件的。
還有一種情況，發病/事故日與社會保險殘廢給付/殘扶險會同時間發生，這就是「器質失能/障害」也就是器官切除或缺損。
結論
保險商品很多種，如何選擇要問明，瞻前顧後很重要，重大傷病與殘扶。
備註
在多次文章或FB上均已說明「長期照護險」或「類長期照護險」的給付範圍遠遠小於「殘扶險」，能夠給付的時點通常均須達一定嚴重程度，相較之下「殘扶險」有區分殘廢等級更能符合一般情況，故本文僅說明「殘扶險」。
2015年6月22日 星期一
【觀念】有了長期照顧雙法，還是一定要有殘扶險 (104.11.06更新)
作者 : 鄭正一
先用這張圖來說明長照服務及長照保險
長期照顧雙法解決受照顧者家庭部份的問題，但也僅能針對達到一定嚴重程度予以給付。
至於殘廢程度較輕微、也有可能影響生活者，甚至到嚴重程度想要有更好的生活品質，最佳的解決方案就是『殘扶險』。
以申請時點為例，一般而言勞保申請時點最早，失能項目多達221項。接著是殘扶金11級75項，至於身心障礙新制採取ICF評估，不僅是評估身體狀態，加上考量個別需求以及在生活環境中發生的障礙。相對大多時候，長期照顧雙法是最晚才申請的，評估方式ADLs + IADLs + SPMSQ + CSI + 護理需要 +......等等。
簡單一點，把長期照顧雙法想像成84年全民健保剛要施行時，大家都以為醫療險可以不用買了，結果至今醫療險依然大賣。未來長期照顧雙法施行，讓大家對於長期照護更重視，不是只有政府的責任，更是我們所必須面對的問題。
長期照顧雙法解決受照顧者家庭部份的問題，但也僅能針對達到一定嚴重程度予以給付。
至於殘廢程度較輕微、也有可能影響生活者，甚至到嚴重程度想要有更好的生活品質，最佳的解決方案就是『殘扶險』。
以申請時點為例，一般而言勞保申請時點最早，失能項目多達221項。接著是殘扶金11級75項，至於身心障礙新制採取ICF評估，不僅是評估身體狀態，加上考量個別需求以及在生活環境中發生的障礙。相對大多時候，長期照顧雙法是最晚才申請的，評估方式ADLs + IADLs + SPMSQ + CSI + 護理需要 +......等等。
簡單一點，把長期照顧雙法想像成84年全民健保剛要施行時，大家都以為醫療險可以不用買了，結果至今醫療險依然大賣。未來長期照顧雙法施行，讓大家對於長期照護更重視，不是只有政府的責任，更是我們所必須面對的問題。