【失能】自閉症是「中樞神經障害」嗎？法院認定是的！

鄭正一

重點摘要

• 爭點分析：學生團體保險被保險人因自閉症類群障礙，依附表一第1-1-4項次「中樞神經系統機能遺存障害」申請失能保險金40萬元，保險公司以自閉症依國際疾病分類屬精神疾病、非屬神經障害類項次為由拒賠。
• 判決結論：法院判命保險公司給付失能保險金400,000元，及自114年12月19日起至清償日止按年息5%計算之利息。保險契約如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則；依近期評議見解與各項醫療評估，自閉症係屬中樞神經系統障礙，被保險人已盡舉證之責。

【試算】關節失能分析模型：關節失能，到底能領多少？一個模型，跨保險就能算清楚

作者：鄭正一

失能等級試算｜車禍關節失能，強制險、勞保、意外險一次算清楚

車禍、職災或意外造成肢體關節活動受限，最讓人困惑的往往不是「有沒有失能」，而是「同一個傷害，在不同保險制度下，到底算第幾級、能領多少」。因為強制險、勞保、職災保險、商業保險各有一套失能給付標準，同樣的關節角度，可能得到完全不同的等級與金額。

「關節失能分析模型」就是為了解決這個問題：輸入關節目前的活動角度，模型會依失能給付標準，同時算出強制險、勞保、意外險／失能險三套制度的失能等級、給付項次與概略金額。

這個模型做三件事

1. 跨保險同步判定：上下肢三大關節（肩、肘、腕／髖、膝、踝）、十指、十趾，一次比對三套制度。
2. 自動套用「組合項次」與「合併升等」：失能不是把每個關節單獨加總，而是依「同一肢／同一手／同一足」套失能項目（且左右分開），再依規則合併升等，這是最容易算錯的地方，模型會自動處理。
3. 概略金額試算：填入事故日、保額、勞保月投保薪資，即可估算各制度給付金額。

三個一定要懂的觀念

1. 失能程度看「喪失比例」
   喪失機能＝關節完全強直或麻痺；顯著運動失能＝喪失生理運動範圍 ½ 以上；運動失能＝喪失生理運動範圍 ⅓ 以上。
2. 健全角度「跟著制度走」
   三大關節的「正常活動角度」基準：強制險與商業保險採意外險失能給付標準；勞保（含職保、農保）採勞保標準。同一個患側角度，因基準不同，跨制度可能得到不同等級——這正是必須分制度主張的原因。
3. 缺損（截肢）與治療期間
   商業保險：自事故日起經 6 個月治療後症狀固定為判定基準。強制險／勞保：三大關節機能須治療滿 1 年（手術後 1 年，拔釘除外）；但若屬肢體缺損（截肢），缺損當下即症狀固定，不受治療期間限制。商業保險「不同部位可相加、同一手足取較重」，且無合併升等規定。

怎麼使用

1. 選擇原因（車禍／非車禍意外／疾病），模型會顯示可啟動的保險。
2. 在三大關節、手指、足趾欄位填入患側活動角度。
3. 下方「判定摘要」即時顯示強制險、勞保、商業三制度的等級、項次與金額。
4. 可填入試算對象姓名，按「匯出 PDF／列印」保存結果。

以下開始，關節失能分析模型

【學保】就學前的失能，會不會讓學保的給付變成都沒有？

作者：鄭正一

孩子就學前就已經有失能，參加學保之後程度加重，這份保單會不會變成「都沒有」？關鍵就在條款裡的一句話，以及兩件申請前一定要先做的功課。

一、學保的基本架構

學生團體保險從幼兒園一路保到高中，由國泰人壽承保；未滿兩足歲的孩子則有南山人壽承保的托嬰中心兒童團體保險來銜接，兩張保單的架構幾乎一致。

學保的身故保險金100萬，失能給付涵蓋疾病與意外，失能等級表與商業保險一致，另外還有只針對一到二級的失能生活補助金，符合條件滿一年，才會啟動後面四年的給付，所以第一次的認定格外重要。若是參加學校戶外教育活動發生事故，保額更拉高到300萬。

二、條款的關鍵：扣除

學保比較像社會保險，醫療給付沒有既往症的問題，即便是出生就罹患罕見疾病的孩子，住院開刀一樣會賠。

但失能給付就不同了，條款裡有一句話，決定了能領多少：

「如合併以前（含本契約訂定前）所致之失能，可領附表一較嚴重項目之失能保險金，但以前的失能視同已給付，應扣除之」。

三、實務上的三種態樣

第一種，參加學保前已領有身心障礙手冊，就學後程度加重。

第二種，就學前可能已有失能，但從未做過身心障礙鑑定。

第三種，參加學保後才發生事故造成失能。

四、申請前的三個關鍵

1． 先查投保時點。申請學保失能，第一件事是查清楚這個學生「什麼時候開始參加學保」，從幼兒園就參加，還是小學才參加，扣除的認定時點起算完全不同。

2． 賠的是差額。就學前已有失能，保險公司不是不賠，而是賠「差額」，以前的失能視同已給付，從較嚴重項目的給付中扣除；反過來說，就學前若從未做過鑑定，缺乏資料佐證，以前的失能原則上難以認定。

3． 歷次鑑定資料是依據。扣多少的依據在哪裡，實務上保險公司要的是「歷次」身心障礙鑑定資料，不是只看第一次，也不是只看現在這一次，而是看整個程度變化的過程，項目變多，就代表程度加重。

五、結論

身心障礙程度的加重，對應到失能等級的差額，就是這份保單真正能領到的數字。先查投保時點、再調歷次鑑定資料，順序對了，理賠才算得出來。

完整影片解說（約12分鐘）：學保失能的申請與扣除

#學保 #失能給付 #學生團體保險 #保險理賠 #身心障礙

【車禍實務解析】死亡車禍調解案例｜強制險200萬應該夠賠，但不一定能達成共識！

作者：鄭正一

死亡車禍案件中，很多人會以為只要有強制險死亡給付，金額應該就足夠處理。 但實務上，能不能和解，往往不是只看「保險有沒有賠」，更要看請求權基礎、責任比例與雙方是否能達成共識。

死亡車禍調解案例｜強制險給付與調解金額，不一定代表雙方能自然達成共識。

死亡車禍有強制險給付，就一定可以和解嗎？

很多人會以為，死亡車禍案件只要有 強制險死亡給付 200 萬元 ，金額應該就足夠處理，雙方自然可以順利和解。

需要特別注意的是， 115.07.01 起，強制險死亡給付將由 200 萬元提高為 300 萬元。 但不論是 200 萬元或 300 萬元，強制險給付本身，並不等於雙方一定可以達成和解。

因為死亡車禍案件的核心，往往不只是金額，而是： #請求權基礎 及 #責任比例。

【理賠實務解析】意外骨折住院 9 天，出院隔天猝死，依主力近因意外身故應賠！（實務申訴翻案案例）

作者：鄭正一

重點摘要

• 爭點分析：被保險人因車禍致右側骨盆骨折合併右外髂動脈分支出血、右近端肱骨骨折，住院 9 天接受動脈栓塞與骨盆復位固定手術，出院隔天在家猝死。╳╳醫院死亡證明書記載死亡方式為「自然死」、直接原因「呼吸衰竭」、先行原因「糖尿病」，A 產險公司據此拒賠意外身故保險金，B 產險公司亦拒賠強制險死亡給付。
• 申訴結論：經提出申訴並檢附相關病歷後，雙方就主力近因認定達成共識，A 產險公司同意以意外身故性質給付傷害險身故保險金，B 產險公司同意給付強制險死亡保險金。實務上，死亡證明書的「死亡方式」欄位並非保險條款「意外傷害事故」的最終判準，當創傷事實與終末死因之間存在合理因果鏈，主力近因原則仍可作為翻案依據。