【保險】我和我自己的π型人

作者 : 鄭正一

前言

兩年前，我問過一位目前線上的保險專欄作家，本身也是保險業務同仁。

我問他說，你在壽險領域應該有一定的熟悉程度，有考慮往社會保險更深入研究嗎？

他回答我，這目前不考慮，我只想把壽險跟車禍精通就可以了。

我說，這樣很可惜。因為社會保險在失能殘廢這區塊是其他商業保險的基礎，如果可以深入了解，那更是打通任督二脈！！

但自此之後，我也沒有看到他投入社會保險的領域。

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Ｉ型人：只擁有單一專長，較無法擁有多領域的專長。

Ｔ型人：就是瞄準一個領域，不斷向下鑽研，形狀像一個T字。可以使你有基本的廣度以及一個專長領域的深度。

π型人：具有雙專長、熟悉雙領域、懷有雙視野、適任雙職位、擁有雙文憑、或精通雙外語的人，都可稱為「π型人」。

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我自己的故事

保險業務這領域，每年前仆後繼的新進業務同仁不在少數，但是離開也是不少。

【勞保】有問題就循序思考，開始使用勞工保險失能給付五要訣！

作者 : 鄭正一

學習勞保，就是為了解決問題

還記得勞工保險失能給付五要訣嗎？ 表格下載   

上面這段話已經講出一些資料，將其對應到五要訣。

當然勞保沒有殘扶金，那是失能給付有一次金及年金。我的腦袋是自動翻譯機。

先確定，有沒有勞保、年齡及投保年資

再詢問治療期間，包括治療多久及就診醫院

對於無工作能力時，常會遇上給付競合。

許多人對於勞保的專有名詞常常講錯，就會早成許多誤解。

此處所說的「失能與勞保擇一」，勞保係指老年給付。常常同仁來詢問都會把老年給付與勞退混淆，這是我在回答問題思考時會特別留意名詞涵義。

到底這問題該選擇什麼？

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【結論】

上述FB截圖，其實對話中就是思考判斷勞保該選擇哪一種給付，老年給付不是唯一選擇，甚至還會考量勞工的家庭經濟能力，再做出最佳選擇。

多思考判斷及訓練，這是了解自己權益的最快方法了。

【勞保】勞工保險失能給付五要訣

作者 : 鄭正一

更新 : 106.06.12

心想，勞保局怎麼不出一本失能給付攻略，只要按圖索驥就可以申請的到，坦白說這是有困難度的。

以下用勞工保險失能給付五要訣來說明，希望藉此讓勞工朋友能夠更清晰了解。

首先要知道，個案是屬於勞工保險的普通事故或職業災害，尤其是職業災害在給付競合會有很大的差別。

是否有其他保險，例如壽險、殘扶險或長照險，因為這些跟體況都有關聯性。                    

【基本資料】

勞工保險失能給付，基本上要知道以下資料。
(1)目前是否承保，常常勞工也不知道有沒有加保，請務必先確認。
(2)投保年資，年資越久遇上無工作能力時越要考慮勞保其他給付的競合。
(3)投保薪資，原則上知道金額就可以。
(4)投保單位，一般公司或職業工會。
(5)年齡，基本上年齡超過50歲以上，要考慮與勞保其他給付的競合。
(6)家庭背景，配偶及子女的年齡、配偶是否有工作及投保薪資為何，這要拿來判斷失能年金申請的可能性，因為眷屬可以加計最多50%。
(7)事故發生日期及經過，判定是普通事故或職業災害，評估後續該如何處理。


【目前體況】

以車禍導致左手腕關節粉粹性骨折為例，一般來說經過復健治療後常見有活動範圍受限的問題，此時就要請醫師量測腕關節的活動範圍，來確定屬於「喪失機能」、「顯著運動失能」還是「運動失能」。
再舉例心臟無力，醫學上稱之為心臟衰竭，評估方式就是以左心室射出分率 LVEF，原則上勞保失能要申請心臟功能要達LVEF小於49%。
因此如何從體況認知到符合失能給付標準再提出申請，基本上這就有一定難度。


【工作能力】

勞工保險本質是在職保險，若申請失能給付之後還能從事工作，那勞保可以繼續參加的。但當失能達無工作能力時勞保會退保終止，之後老年給付或死亡給付就沒有了。
至於生病或意外之後應該在哪一個階段去申請，這很難說。常常勞工知道可以請領時都已經達到無工作能力的階段，可以的話先了解在疾病意外的過程中可能會造成的失能等級。


【治療期間】

勞保失能項目依照不同部位有不同規定治療期間規定、就診科別、開立診斷書的醫院等級規定，舉出精神失能與咀嚼、吞嚥及言語機能失能說明

(1) 精神失能
    a. 須經治療2年以上
    b. 應由全民健康保險特約醫院或診所出具。

(2) 咀嚼、吞嚥及言語機能失能
    a. 須咀嚼、吞嚥或言語機能失能者，須最後一次手術後六個月以上，始得認定；未經手術而以放射或化學治療者，於放射或化學治療終止後六個月以上，始得認定。但全喉切除所致之言語機能失能不在此限。
    b. 應由衛生福利部醫院評鑑優等以上、醫院評鑑合格之醫學中心或區域醫院、醫院評鑑及教學醫院評鑑合格之全民健康保險特約醫院出具。

其他部位仍請務必了解勞保失能給付標準


【給付競合】 下列資料摘錄自勞保實務教戰100%第五版

(1) 失能給付與老年給付
失能給付與老年給付的申請要件截然不同，分別有年金及一次金可以選擇。
選擇一次金需考慮即時性，例如失能一次金需經過開立失能診斷書，再經由勞保局審核，快則1個月內，慢則2至3個月都有可能。老年一次金或一次請領老年給付則無此困擾，符合要件，勞保局就給付。
選擇年金需考量：a.後續領取期間、b,身故後是否一次金與已領年金之間是否有差額可領取（此部分僅適用98年1月1日前有加保勞保者）。

(2) 失能給付與死亡給付
例如乙男年滿45歲，投保年資20年，平均月投保薪資42,000元，因發現肺腺癌已晚也無法繼續工作。醫師保守估計約有1個月可以存活。失能給付需經治療6個月以上才能診斷為永久失能，至於老年給付不符合年資、年齡申請要件而無法請領。家屬申請乙男本人死亡給付也是一種方式。

(3) 失能給付與國民年金
國民年金的承保年齡介於25歲至65歲。一旦勞工未滿65歲申請失能給付退保而勞保終止，此時勞工就會自動轉為國民年金的身份，之後若在65歲以前身故，則會有國民年金的遺屬年金、喪葬給付。

(4) 失能給付達第1~3級時，可以先行申請領回勞退新制的6%「勞工退休金」

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【結論】

任何保險不論是商業保險或社會保險，申請給付是我們自己的權益。

勞保失能給付該如何申請，記得五要訣喔！

下載表格  圖檔  PDF

【勞保】我有加入勞保在職業工會，又沒有違反除外事項，為什麼發生職災不賠？

作者 : 鄭正一

很多人都認為加勞保之後，發生職災就可以申請給付，不論是上下班途中或是工作中受傷。但參加勞保就有投保單位的問題，例如目前的工作性質與參加的職業工會性質不同，就有可能申請不到職業災害給付。

某位水電工阿傑平常都在工地從事水電的配線配管工作，受僱於黑心水電公司。

勞保有以下【投保方式】

A. 黑心水電公司，將阿傑加保於黑心水電公司，但仍可能有投保薪資低報的問題。

B. 黑心水電公司，補貼1000元要求阿傑去外面投保職業工會，阿傑找了水電裝置業職業工會，於是開始參加勞工保險。

C. 黑心水電公司，補貼1000元要求阿傑去外面投保職業工會，阿傑問了鄰居小惠就一起加保於成衣工會，於是也開始參加勞工保險。

D. 黑心水電公司，補貼1000元要求阿傑去外面投保職業工會，阿傑就放入自己的口袋，至於加入勞保就置之不理。

ps 參加職業工會的勞保應該是屬於無一定雇主或自營作業之勞工，但多數勞工即使受僱仍有可能是自行投保於職業工會。

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【通勤災害】

某一天，阿傑在前往工地發生車禍導致股骨骨折（沒有違反勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則的除外事項），對應上述A~D，是否可以申請勞保職業災害相關給付？

A. 投保於公司，可以申請勞保職業災害相關給付

B. 投保於與工作性質相關的職業工會，可以申請勞保職業災害相關給付

C. 投保於與工作性質無關的職業工會，因投保錯誤而無法申請勞保職業災害相關給付

D. 不行，因為未投保勞保，但屬於職業災害，仍有職業災害勞工保護法的適用

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【工作場所職災】

某一天，阿傑在工地配管時不慎摔落導致股骨骨折，對應上述A~D，是否可以申請勞保職業災害相關給付？

A. 投保於公司，可以申請勞保職業災害相關給付

B. 投保於與工作性質相關的職業工會，可以申請勞保職業災害相關給付

C. 投保於與工作性質無關的職業工會，可以申請勞保職業災害相關給付

D. 不行，因為未投保勞保，但屬於職業災害，仍有職業災害勞工保護法的適用

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【討論】

上述阿傑投保方式，對於『Ｃ』的申請方式有很大差異

在97年以前，投保單位投保錯誤勞保局是很嚴格處理的，但也因為投保錯誤的個案太多了，於是有下列解釋令的開放『勞委會97年10月20日勞保三字第0970079500號函

要如何去解釋？

阿傑從事水電的配線配管工作，但加保於成衣工會。

表面上來看，阿傑是一位遵守法令的勞工加保於成衣工會，而勞保局一概認為從事什麼工作就應該加保於相同性質的職業工會。

因此阿傑投保於成衣工會其本業就應該是從事成衣相關工作，但阿傑跑去從事水電配線配管工作就是屬於『從事非本業或與本業專長無關之工作』。

還有另一個職災的要件是『工作場所因執行職務而致傷害者』，也就是投保錯誤在上下班所發生的事故非屬職災範圍。

也就是說當投保錯誤要成立職災的要件

『從事非本業或與本業專長無關之工作』＋『工作場所因執行職務而致傷害者』

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【結論】

參加勞保，絕對是在職涯中很大的幫助，並不是隨便參加就能申請到給付。

在工作場所執行職務發生職災時，即使投保錯誤仍可以申請職災給付。

但奉勸勞工朋友即使投保職業工會，仍請與自身的工作性質相關的職業工會，才能同時保障到上下途中的通勤災害。

【勞保】勞工下班途中喝酒酒駕發生事故，酒精濃度高達0.75mg/L，有人說勞保都不給付，對嗎？

作者 : 鄭正一

選擇題

某勞工下班途中喝酒酒駕發生車禍身故，酒精濃度高達0.75mg/L，有人說勞保都不給付，對嗎？

勞工於95年1月1日加保至今，勞保投保年資10年，平均月投保薪資3萬。

請判斷後選擇答案

1.職業災害 3萬*45月＝135萬
2.普通事故 3萬*35月＝105萬
3.勞保局駁回申請，因為酗酒駕車就是不可以

思考

先了解一下這件事情。

【勞保】勞工上班途中未戴安全帽發生車禍股骨骨折要休養6個月，老闆說這不是職業傷害，怎麼辦？

一樣先從【勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則】第4條第1項及第18條除外事項開始判斷。

第18條「被保險人於第4條、第9條、第10條、第16條及第17條之規定而有下列情事之一者，不得視為職業傷害」，規範第4條必須受到第18條的拘束。

個案中酒精濃度已高達0.75mg/L，已違反第6款「酒精濃度超過規定標準、吸食毒品、迷幻藥或管制藥品駕駛車輛。」自不得視為職業傷害。

然而，一般投保勞工保險是同時投保普通事故及職業災害，除非是領取過勞保老年給付再受僱從事工作只能參加勞保的職業災害保險。

當不符合職業災害規定時，就會回到普通事故給付的。

如果已經知道勞工於下班途中有喝酒酒駕的除外事項時，就直接申請普通事故就可以了，就不用執著要申請職業災害了。

這選擇題答案...【 2.普通事故 3萬*35月＝105萬】

當然，如果認為不能申請而未提出申請，超過請求權5年的時效，也就真的歸零了。

延伸閱讀

1. 【勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則】第18條除外事項，並沒有規範到第3條「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害」。

2. 有關被保險人於執行職務中酒駕發生事故致傷害，得否請領職災保險給付乙案，請仍依勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第3條規定，就個案事實認定之。勞動部105年1月25日勞動保3字第1050140033號函

3. 勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第18條第6款規定，有關「酒醉駕車」之認定，應依道路交通管理處罰條例規定辦理。勞委會91年5月28日勞保3字第091002479號函

4. 刑法第185條之3，駕駛人吐氣所含酒精濃度達0.25mg/L(或血液中酒精濃度達0.05%)以上而駕車者處2年以下有期徒刑，得併科20萬元以下罰金。

5. 商業保險的規範中，住院醫療保險及傷害保險有犯罪行為除外，傷害保險的險種更有飲酒後駕(騎)車除外的事項。

【勞保】勞工上班途中未戴安全帽發生車禍股骨骨折要休養6個月，老闆說這不是職業傷害，怎麼辦？

作者  : 鄭正一

每天上下班擁擠的車潮，一不小心發生通勤災害的機率其實很高

以105年勞工保險局統計資料

職業傷害傷病給付。通勤災害比例佔35%，16,976人次

職業傷害失能給付。通勤災害比例佔22%，576人次

職業傷害死亡給付。通勤災害比例佔35%，195人

很常見的勞工未戴安全帽上下班途中發生事故，到底是不是職業傷害呢？

但可以保證未戴安全帽是違反「道路交通安全規則」第88條第2項，以及依照「道路交通管理處罰條例」第31條第6項規定：「機車駕駛人或附載座人未依規定戴安全帽者，處駕駛人新臺幣500元罰鍰。」

法規

勞工保險有一個重要的法規【勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則】

牽涉到上下班未戴安全帽的問題，主要牽涉第4條及第18條的除外事項

第4條第1項

第4條第2項
被保險人為在學學生或建教合作班學生，於上、下班適當時間直接往返學校與就業場所之應經途中發生事故而致之傷害，亦同。

第18條 除外事項

睜大眼睛看，第18條除外事項就是沒有提到未戴安全帽。

再者，來看看申請上下班事故必須要附上的文件「勞工保險被保險人上下班/ 公出途中發生事故而致傷害證明書」，這當中也沒有提到未戴安全帽。

也就是如果沒有其他第18條的除外事項，只是單純未戴安全帽發生事故，仍然會被視為勞工保險的職業傷害。

結論

不是為了涼快才未戴安全帽吧！

騎車戴安全帽是為了自己及家人，任何一個事故所帶來的傷害都是難以想像的。

萬一因為一時疏忽忘了戴上安全帽，而於上下班途中造成通勤災害仍視為【職業傷害】

延伸閱讀

【勞保】勞工下班途中喝酒酒駕發生事故，酒精濃度高達0.75mg/L，可以申請勞保職災死亡給付嗎？

【農保】達到無農作能力，會不會被退保？會不會影響老農津貼？

作者 : 鄭正一

要說農保與老農津貼這問題，真的可以排名在QA中數一數二了

【農保】

台灣的社會保險能夠投保一輩子很少，應該就是健保跟農保。

基本上農保的給付項目是如上述這樣，但農保投保薪資固定只有10,200元，申請農保相關給付必須經過農會送件的。

農保給付很特別的地方也在於本人喪葬津貼只有153,000元，但身心障礙給付第6級以上都遠多於喪葬津貼。

第1級 408,000元、第2級 340,000元、第3級 285,600元等等。有句話說【農保身故之前要申請殘廢】就是這個意思，因為選擇身心障礙給付都比領取喪葬津貼要多很多。

但是農保被保險人經評估為終身無農作能力，領取身心障礙給付者，由勞保局逕予退保。 

農保資格是跟勞保不一樣。

勞保是在職保險，加保要求工作能力及工作事實。

農保依加保對象又多了對農地面積的要求。不然參加農保沒有農地面積，怎麼能耕作吧！

所以在申請農保給付時，就會要求檢附『含被保險人有詳細記事之戶口名簿影本（如有使用不同戶親屬土地加保之情形，另行檢附土地所有權人現住人口詳細記事之戶口名簿影本）及加保農地之土地資料或承租契約等相關證明文件。』

但實務上，常常很多老人家年齡大了，已經先將土地過戶給子女，但是農保保費還是繼續在繳納的，等到要申請給付時卻無法申請，因為農保資格早已喪失。

【老農津貼】

對於許多老人家而言是很重要的。畢竟是政治角力下的產物，又不用跟子女拿錢的

老農津貼制度演變 勞保局之說明

84年5月31日

．制訂《老年農民福利津貼暫行條例》，明訂符合資格的老年農民月領3000元老農津貼

92年12月17日

．老農津貼調漲1000元，月領4000元

94年12月13日

．老農津貼調漲1000元，月領5000元

96年7月20日

．老農津貼調漲1000元，月領6000元

100年12月2日

．老農津貼調漲100

0元，月領7000元，但設排富條款，農業外所得年逾50萬、土地與房屋不動產超過500萬者，不得領取，從102年1月1日起適用

103年7月17日

．加入農保者需投保滿15年才可領取全額津貼，滿6個月以上未滿15年則減半發給

105年1月1日

．依物價指數成長率調整發放金額為每月7,256元。

老年農民福利津貼暫行條例第3條

本條例所稱老年農民，應符合下列各款資格條件︰

 一、年滿65歲國民，在國內設有戶籍，且於最近3年內每年居住超過183日者。

二、申領時參加農民健康保險之農民且加保年資合計15年以上者，或已領取勞工保險老年給付之漁會甲類會員且會員年資合計15年以上者。

因此老農津貼在滿65歲開始發放時，有要求農保資格。開始發放之後，就跟農保資格脫鉤了。

延伸閱讀

103.10.20 ─ 領取老農津貼者被退保後，會停發老農津貼嗎？

請思考下列問題，何時該申請農保身心障礙給付？未來老農津貼怎麼辦？

1. 某農民55歲，因車禍造成癱瘓，已無法從事農作。

Ans : 55歲離65歲領取老農津貼太遙遠了，申請農保身心障礙給付吧！農保無農作能力後退保，未滿65歲會進入國民年金，未來滿65歲還是會有國民年金的老年年金。

2. 某農民64歲，因車禍造成癱瘓，已無法從事農作。

Ans : 發生事故後持續治療要一時間，跨越過65歲就開始領取老農津貼，等到符合申請身心障礙給付要件再提出申請就可以。老農津貼依勞保局說明亦不受影響。

 3. 農民75歲，因車禍造成癱瘓，已無法從事農作。

Ans : 發生事故後持續治療要一時間，跨等到符合申請身心障礙給付要件再提出申請就可以。老農津貼依勞保局說明亦不受影響。

＊上述問題，仍須考量實際個案情況再行判斷