更新 : 106.06.12
以下用勞工保險失能給付五要訣來說明,希望藉此讓勞工朋友能夠更清晰了解。
首先要知道,個案是屬於勞工保險的普通事故或職業災害,尤其是職業災害在給付競合會有很大的差別。
是否有其他保險,例如壽險、殘扶險或長照險,因為這些跟體況都有關聯性。
【基本資料】
勞工保險失能給付,基本上要知道以下資料。
(1)目前是否承保,常常勞工也不知道有沒有加保,請務必先確認。
(2)投保年資,年資越久遇上無工作能力時越要考慮勞保其他給付的競合。
(3)投保薪資,原則上知道金額就可以。
(4)投保單位,一般公司或職業工會。
(5)年齡,基本上年齡超過50歲以上,要考慮與勞保其他給付的競合。
(6)家庭背景,配偶及子女的年齡、配偶是否有工作及投保薪資為何,這要拿來判斷失能年金申請的可能性,因為眷屬可以加計最多50%。
(7)事故發生日期及經過,判定是普通事故或職業災害,評估後續該如何處理。
【目前體況】
以車禍導致左手腕關節粉粹性骨折為例,一般來說經過復健治療後常見有活動範圍受限的問題,此時就要請醫師量測腕關節的活動範圍,來確定屬於「喪失機能」、「顯著運動失能」還是「運動失能」。
再舉例心臟無力,醫學上稱之為心臟衰竭,評估方式就是以左心室射出分率 LVEF,原則上勞保失能要申請心臟功能要達LVEF小於49%。
因此如何從體況認知到符合失能給付標準再提出申請,基本上這就有一定難度。
【工作能力】
勞工保險本質是在職保險,若申請失能給付之後還能從事工作,那勞保可以繼續參加的。但當失能達無工作能力時勞保會退保終止,之後老年給付或死亡給付就沒有了。
至於生病或意外之後應該在哪一個階段去申請,這很難說。常常勞工知道可以請領時都已經達到無工作能力的階段,可以的話先了解在疾病意外的過程中可能會造成的失能等級。
【治療期間】
勞保失能項目依照不同部位有不同規定治療期間規定、就診科別、開立診斷書的醫院等級規定,舉出精神失能與咀嚼、吞嚥及言語機能失能說明
(1) 精神失能
a. 須經治療2年以上
b. 應由全民健康保險特約醫院或診所出具。
(2) 咀嚼、吞嚥及言語機能失能
a. 須咀嚼、吞嚥或言語機能失能者,須最後一次手術後六個月以上,始得認定;未經手術而以放射或化學治療者,於放射或化學治療終止後六個月以上,始得認定。但全喉切除所致之言語機能失能不在此限。
b. 應由衛生福利部醫院評鑑優等以上、醫院評鑑合格之醫學中心或區域醫院、醫院評鑑及教學醫院評鑑合格之全民健康保險特約醫院出具。
其他部位仍請務必了解勞保失能給付標準
【給付競合】 下列資料摘錄自勞保實務教戰100%第五版
(1) 失能給付與老年給付
失能給付與老年給付的申請要件截然不同,分別有年金及一次金可以選擇。
選擇一次金需考慮即時性,例如失能一次金需經過開立失能診斷書,再經由勞保局審核,快則1個月內,慢則2至3個月都有可能。老年一次金或一次請領老年給付則無此困擾,符合要件,勞保局就給付。
選擇年金需考量:a.後續領取期間、b,身故後是否一次金與已領年金之間是否有差額可領取(此部分僅適用98年1月1日前有加保勞保者)。
(2) 失能給付與死亡給付
例如乙男年滿45歲,投保年資20年,平均月投保薪資42,000元,因發現肺腺癌已晚也無法繼續工作。醫師保守估計約有1個月可以存活。失能給付需經治療6個月以上才能診斷為永久失能,至於老年給付不符合年資、年齡申請要件而無法請領。家屬申請乙男本人死亡給付也是一種方式。
(3) 失能給付與國民年金
國民年金的承保年齡介於25歲至65歲。一旦勞工未滿65歲申請失能給付退保而勞保終止,此時勞工就會自動轉為國民年金的身份,之後若在65歲以前身故,則會有國民年金的遺屬年金、喪葬給付。
(4) 失能給付達第1~3級時,可以先行申請領回勞退新制的6%「勞工退休金」
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【結論】
任何保險不論是商業保險或社會保險,申請給付是我們自己的權益。
勞保失能給付該如何申請,記得五要訣喔!
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