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2019年11月10日 星期日

【勞保】好好看過自己的腳趾嗎? 車禍事故符合強制險給付就有17萬,而勞保失能最高可以申請到22.9萬

作者 : 鄭正一

事實經過

洪小姐說之前下班途中車禍造成左腳第一蹠骨粉碎性骨折(拇趾=第一趾),她問我這會不會造成失能?  我說這還好吧! 醫師幫你開刀也做完固定之後復健應該就很OK。


腳趾活動影片及關節角度

治療經過一段時間後,洪小姐說還是覺得腳趾活動起來卡卡的。

客戶左腳第一趾

以我自己的正常右腳第一趾示範

第一趾中足趾關節活動角度 95度 (以日本規範說明)

開立診斷書

我說那請醫師來量個第一趾中足趾關節角度(也就是第一趾連結腳掌的關節),而且只要請醫師寫活動角度就可以,這樣就很明確又客觀,不需要請醫師寫什麼「腳趾第一趾喪失機能」。(雖然條款是這樣寫喪失機能,但重點在於敘述關節活動角度)


強制險殘廢給付

洪小姐拿到診斷書後忘了拿去申請強制險殘廢給付,直到108年4月才向華南產物提出申請給付,就在108年5月17日核定強制險殘廢給付17萬。

勞保失能或強制險殘廢給付標準是什麼呢?  (兩者保險很多項目標準是一樣的)


Q : 有沒有治療期間的規定?
A : 目前只要治療到符合症狀固定就可以提出申請給付。

Q : 那自己買的傷害保險或失能扶助險可以給付嗎?
A : 沒有喔! 商業保險的足趾部分要達五趾喪失機能才能給付的。

因為正常第一趾中足趾關節是95度,而客戶活動範圍僅有35度。依照失能審核一 中足趾關節喪失生理運動範圍二分之一以上就符合第12-42項一足第一趾喪失機能,第12等級100日

強制險殘廢給付 = 200萬 *100 / 1200 =17萬

勞保失能給付

再來申請勞保失能給付,左足第一趾中足趾關節仍為35度,符合第一趾喪失機能。

客戶下班途中發生車禍為勞保職業災害,職災失能加計50%
(1)平均月投保薪資 22950元
    勞保職災失能給付 =  22,950元/30*150 = 114,750元
(2)平均月投保薪資為45800元又是職業災害
    勞保職災失能給付 =  45,800元/30*150 = 229,005元



結語

洪小姐申請下來之後,告訴我腳趾的失能竟然申請到將近29萬,我說這是你的權利,多數人發生事故後並不知道這有可能是符合失能,也就錯過申請的時效了。

2019年9月23日 星期一

【保險】從109年1月1日起商業保險失能等級表新增「鼻未缺損,喪失嗅覺」,修正失能等級為11級80項

作者 : 鄭正一


在104年8月4日金管會金管保壽字第10402543750號函修正了傷害保險失能等級表為11級79項,而因為過去很多意外事故造成「鼻子未缺損卻喪失嗅覺」在過去失能等級表當中只有「鼻部缺損,致其機能永久遺存顯著障害者。」,這是很常見的爭議。

104年1月19日 【觀念】「勞保」與「學保、傷害保險」對於嗅覺喪失的狀態認定,就已說明不同保險對於「鼻未缺損,喪失嗅覺」之爭議。勞保、農保、強制險是可以給付『鼻未缺損,喪失嗅覺』,傷害保險礙於失能等級表11級79項而無解。

從新從優原則

108年6月21日金管會金管保壽字第10804920500號函,就新增了第4-1-2項,「鼻未缺損,而鼻機能永久遺存顯著障害者」第11級5%。原則上述修正從109年1月1日起實施,但保險公司如果願意提早實施第4-1-2項也是可以。

延伸閱讀

2019年7月18日 星期四

【勞保】曾經罹癌又想買失能險,懂這三件事情就可以拿到數十萬元


作者 : 鄭正一


那天我到高雄某保險公司講課,講課前某同仁分享成交失能扶助險個案。

同仁提到客戶兩年前有罹患疾病,但客戶一直想要買失能扶助險,就幫客戶送件......


第一件事情 : 問體況及工作能力

我開始講課,一開口就是問這位同仁「客戶罹患的是什麼疾病? 目前幾歲? 從事什麼工作?」

同仁 : 客戶是罹患小腸淋巴癌,50歲,從事冷凍空調的工作。

我 : 這應該失能扶助險核保很難通過的,但只有想到這樣嗎?

我 : 目前客戶是從事冷凍空調吧,那是可以現場粗重工作還是只能做比較簡單的工作呢? 客戶有投保勞保吧!

同仁 : 有勞保,但因為罹癌體力已經較以前差很多,就只能做一些較輕便的工作。


第二件事情 : 問治療過程

勞保失能給付對於治療過程很要求,尤其是胸腹部臟器。



我 : 目前還有放化療嗎? 如果沒有放化療,那最後一次放化療是什麼時候? 有手術嗎? 手術日是哪時候?

同仁 : 大概8個多月前,就是最後一次化療。至於手術在一開始罹癌時就有些除部分小腸。

我 : 那你覺得現在除了送件以外,還有什麼事情可以協助客戶呢?

同仁 : .................

2019年5月23日 星期四

【勞保】從發炎性乳癌無法切除腫瘤一直化療至今,探討勞保失能胸腹部臟器給付三要件

作者 : 鄭正一

某天在保險工會講課,課後一位包著頭巾的同仁來找我。我直覺反應她是癌症病患,有可能是乳癌患者。

乳癌腫瘤無法開刀切除,持續化療至今

她 : 老師,我都有追蹤你的FB,因為常常住院就沒有辦法來現場上課,只能透過FB來增加自己的專業知識。這次保險工會舉辦課程,雖然當時我還在住院中,但仍然馬上搶先報名,還好這次可以現場上課。現場上課的感覺真的不一樣,老師的每一句話都很有感受,很有衝擊力。

她 : 我自己的問題是發現乳癌迄今已有多年。一發現時已是乳癌第3期,現在是第4期仍持續化療,至於化療何時告一段落,醫師也沒給答案。但因為腫瘤範圍很大是無法開刀切除,只有因為醫師建議切除了膽囊。

我 : 你現在在我面前看起來還很正常。

她 : (苦笑....)

她 : 這是發炎性乳癌 (註 : 發炎性乳癌占乳癌種類比例約1%~3%,因為發病範圍大也較不易開刀切除),已有皮膚轉移。發病時皮膚一碰就痛,要睡覺只能坐著睡覺。

2019年4月2日 星期二

【保險】心很酸,從ALS漸凍人的視角與醫師對談

作者 : 鄭正一

一早就到台北,陪著業務同仁及她的先生來看診,而她先生是ALS患者也就是漸凍人,小我兩歲而已。

進診間之前,看到彼此ALS患者彼此互相打氣加油。

等待看診時,患者用讓人聽不清楚又有點沙啞的聲音告訴我,ALS患者就是全身肌肉萎縮無力,但是意識相當清楚,到末期不是只需要一個人照顧甚至要兩人或三人。雖然現在還可以走動,但是常常平衡不穩,我說對啊,你要小心千萬不能跌到。患者告訴我因為手部無力是無法拿拐杖或者助行器的,看起來最安全就是坐輪椅,但是這樣活動就受限了。

我可以感受到他對於自己的要求,但是惡化速度卻不是他能掌握的。

經常看美劇或日劇的醫療劇,常常聽到一句話「如果插管就很難再拔掉」,今天我在診間聽到了這句話。

患者 : 目前手腳越來越無力,要咳嗽也很難,要擤鼻涕也沒辦法。

醫師 : 就是因為這樣要更小心,萬一造成肺炎久很難好,就一直肺炎肺炎,至於痰咳不出來,那是因為沒力量將痰咳出來,就會越積越多在肺部。用抽痰器長度很有限,最多到咽喉,可能要做氣切或插管了。

患者 : 現在因為雙手舉不起來,吃飯也有困難,都是以口就碗趴的很近才有辦法吃飯,喝水有時也會嗆到。

醫師 : 嗆到很麻煩也很容易造成吸入性肺炎,但是一旦插管就很難再拔掉了,也可能要插鼻胃管或人工造廔。

我心中的感受很衝擊,但是醫師講出來是很平和,而患者沒有任何的激動。

走出診間,我跟患者坐在椅子上聊著。他跟我說如果可以一轉眼之間沒喘氣就走了那是一件很幸福的事情!

#ALS漸凍人
#之前買了長照險但是還沒辦法啟動
#勞保失能早在兩年前就已經申請到輕便工作,失能給付標準第2-4項第7級440日

照片 : 是我自己示範ALS患者戴眼鏡,必須用臉僅靠著手來戴眼鏡,因為手已經無法舉超過胸部劍突高度了。至於要如何進食,各位自己想像就知道了!


2019年3月19日 星期二

【勞保】領取失能年金金額都一樣,為什麼核定失能7級要爭取3級以上

作者 : 鄭正一

從98年1月1日勞工保險開始實施年金制,同時包括了失能年金、老年年金及遺屬年金。從統計資料中看出勞工遇到失能也可以選擇失能年金,領取失能年金人數也逐漸增加中。

統計資料



失能年金給付要件

勞保失能分成最嚴重的第1級至最輕微的第15級共計221項,目前失能給付已開放至符合第7級以上且工作能力減損70%以上(也就是無法從事工作)可以選擇失能年金。對於某些失能狀態也許可以存活很久,選擇失能年金對於領取期間並無限制,對於勞工也是多了保障。

2019年3月18日 星期一

【治療期間懶人包】勞保與強制險的規定

作者 : 鄭正一

兩張圖,就說明了勞保與強制險治療期間



2019年2月13日 星期三

【觀念】保險公司要求填寫「全民健康保險保險人提供資料申請書」一個要訣就知道是申請什麼內容

作者 : 鄭正一

在申請理賠時,保險公司有時會要求「全民健康保險保險人提供資料申請書」,用意是從健保署的資料中去了解被保險人的就診紀錄,進而知道在哪些醫療院所就診。
Q1:保險公司可以看到被保險人的病名或用藥紀錄嗎?
A1:請注意看「資料項目範圍」,保險公司只能調閱簡易格式(含就醫日期及就醫院所名稱),是看不到病名或用藥紀錄的。

Q2:那保險公司要如何知道有就醫紀錄的院所中被保險人的病名或用藥紀錄呢?
A2 : 保險公司會另外發文給醫療院所函詢相關資料。

Q3 : 那被保險人會知道健保署供給保險公司的資料是什麼嗎?
A3 : 在申請書下方有當事人授權書可以直接「打勾」需要請中央健康保險署以掛號副知本人。



Q4 : 那保險公司可以調閱多久的時間?
A4 : 以上圖調閱資料內容,保險公司調閱了從100/06/01至105/06/30,也就是投保日期前5年的資料,要保書最長也是5年的告知期間。


結語

保險公司調閱了什麼資料,被保險人只需要在申請表單上打勾就可以知道了。也就是要跟保險公司抗辯,總要明確知道被保險人體況吧!

那要如何明確得知被保險人過去就診病名及紀錄呢?勾選「醫令格式」就可以了。


2019年2月12日 星期二

【觀念】類風濕性關節炎患者一定要知道的三件事,社會保險、失能扶助險及身心障礙鑑定

作者 : 鄭正一

類風溼性關節炎是免疫系統的疾病,也通常會攻擊全身關節。而申請失能或身心障礙鑑定重點是在於『關節』活動範圍。

類風溼性關節炎個案照片

這是玉珊的故事

前幾年我知道玉珊罹患類風溼性關節炎,偶而我就會去關心一下,她告訴我目前治療上已經使用生物製劑,雖然有些關節僵硬情況有緩解,但是左腕關節就僵硬無法彎曲了,雙手手指關節及踝關節也是有活動範圍受限。

類風溼性關節炎個案照片

風濕免疫科

因此過年前我陪玉珊到醫院風濕免疫科開立失能診斷書,看診告一段落後告訴醫師是否可以評估關節角度來申請勞保失能。醫師就說她沒有量測關節的工具,而且這通常是復健科的專業…….,於是就幫我們轉掛復健科。離開前我問了這腕關節僵硬無法彎曲是否也符合身心障礙鑑定呢? 醫師打開抽屜拿出身心障礙鑑定表的表格,翻了翻告訴我們這應該有符合的。醫師最後說這還是請你們到復健科評估吧!

離開風濕免疫科診間時,我告訴玉珊沒關係下次再來努力,至於身心障礙鑑定表要先去鄉鎮區公所索取,下次就一併帶來請醫師評估。

復健科

經過了兩個星期就是今天,一早就來到復健科等待看診,等了許久叫號進去診間之後,玉珊跟醫師說明來意,醫師的第一句話就是類風濕性關節炎的患者通常不會來復健科看診,當下我比玉珊還更緊張的!

我們轉達了風濕免疫科醫師的說明,請醫師先幫我們評估身心障礙鑑定。醫師馬上彎了玉珊的手指關節,邊彎邊說這應該不符合。我們就說了最嚴重的是左手腕關節啦! 醫師再次量測腕關節就勾下了以下欄位。

身心障礙鑑定表

勞保失能診斷書

至於勞保失能診斷書所評估的關節角度,會符合哪一些失能等級,這就要從勞保失能給付標準去判斷,失能扶助險也是從角度再去判斷失能等級。


走出診間時,玉珊眼角泛著淚滴。

她沒說出來的,我都懂。


結語



延伸閱讀

【觀念】探討現代保險之文章『類風濕性關節炎,以失能為給付標準的商業保險,等於看的到用不到 』(107.12.14更新)

2019年1月24日 星期四

【退休金】新制退休金必須滿60歲才能開始領取,以下三種情況就可先領出退休金

作者 : 鄭正一

前言

勞工退休金最大的改變是在94年7月1日,記得當時全國勞工人人都在問要不要選新制。


新制勞工退休金根據勞工退休金條例就是規範雇主對勞工有強制提繳最低6%,而勞工自願提繳最高是6%。

透過勞保局可以查詢給付條件勞工退休金本金及收益

請領條件:滿60歲以上

勞工退休金條例第24條
勞工年滿六十歲,得依下列規定之方式請領退休金
一、工作年資滿十五年以上者,選擇請領月退休金或一次退休金。
二、工作年資未滿十五年者,請領一次退休金。

滿60歲以上,何時請領都是可以的。

請領條件:未滿60歲

新制勞工退休金請領年齡就是60歲,那如果未滿60歲有機會申請嗎?