【處分】臨時工到職未加保職災保險，之後發生職災才於事故當日加保，探討主管機關課予處分之作法

作者 : 鄭正一

日期：112年12月21日

災保法施行之後，坦白說對於主管機關的裁量與處分都不是很清楚，隨著時間的經過而職災的發生也很難避免。但從以下這案件就可以看出主管機關對於職災發生之際首先要釐清的是「僱傭關係」，而對於臨時工雖然非每日到職工作，若爾後到職才當日加保，可以視為到職當日加保嗎？

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【事實經過】

勞工甲：未加保職災保險

雇主：李Ｏ，也就是程ＯＯＯＯ

事故原因：工作自高處墜落

 

【111年5月1日】災保法生效日，勞工受雇於強制加保單位應一律參加職災保險

勞工甲係於111年5月21日第1天工作，至111年7月2日事故日共工作10天。依據雇主提供甲之工作紀錄，甲的工作日有111年5月21日、6月1日、6月6日、6月9日、6月23日、6月24日、6月27日、6月28日及7月1日，惟雇主均未於上述到職當日為甲加保。

而甲也並沒有加保任何職災保險。

 

【111年7月2日】職災事故發生日，甲因工作自高處墜落，111年7月4日身故

【處分】從投保於營造業職業工會之勞工因鋼架倒塌意外身故，探討主管機關課予處分之作法

作者 : 鄭正一

日期：112年12月21日

災保法施行之後，坦白說對於主管機關的裁量與處分都不是很清楚，隨著時間的經過而職災的發生也很難避免。但從以下這案件就可以看出主管機關對於職災發生之際首先要釐清的是「僱傭關係」，而對於職災勞工若投保於職業工會，但卻又是屬於災保法第6條第1項強制加保，那主管機關會如何處理呢？勞保局給付後會代位求償嗎？如果雇主也賠償了，那賠償的先後時點對於勞保局代位求償有影響嗎？

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【事實經過】

勞工甲：投保單位為台北市營造業職業工會之勞工保險被保險人

雇主：李ＯＯ，也就是ＯＯ公司

事故原因：鋼架倒塌意外身故

 

【111年5月1日】災保法生效日，勞工受雇於強制加保單位應一律參加職災保險

勞工甲係於111年5月1日前即已到職，依照災保法第12條第1項規定，甲自111年5月1日起即為災保法之被保險人。雇主李ＯＯ也就是ＯＯ公司並沒有完成任何加保手續，但依照災保法第13條第1項「符合第6條規定之勞工，其保險效力之開始自到職當日起算」。簡單來說，災保法的職災保險就是「到職生效」，而非過去勞保制度下的「申報生效」。

而甲於災保法施行前就已於台北市營造業職業工會職業工會投保，也同時加保勞保及加職災保險。

 

【111年7月31日】職災事故發生日，甲因鋼架倒塌意外身故

【處分】從投保於汽車駕駛員職業工會勞工於上班途中車禍身故，探討主管機關課予處分之作法

作者 : 鄭正一

日期：112年12月21日

災保法施行之後，許多雇主111年4月30日之前可能只僱用了一兩位勞工，而勞保非屬強制加保的投保單位，於是勞工就去投保在職業工會。那職災若發生在111年5月1日之後，勞工所從事的工作性質也與投保單位職業工會的性質是相同的，那職災給付可以從職業工會去申請嗎？還是要依照災保法第6條規定、第36條第1項去申請職災保險給付呢？雇主又該怎麼辦？

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【事實經過】

勞工甲：投保單位為宜蘭縣汽車駕駛員職業工會，為遊覽車司機

雇主：ＯＯ公司，代表人：廖ＯＯ

事故原因：上班途中車禍身故

 

【111年5月1日】災保法生效日，勞工受雇於強制加保單位應一律參加職災保險

雇主ＯＯ公司於104年1月12日起雇用甲為遊覽車駕駛，也就是111年5月1日前即已到職，依照災保法第12條第1項規定，甲自111年5月1日起即為災保法之被保險人。 

雇主於災保法施行日起並沒有為甲完成任何加保手續，但依照災保法第13條第1項「符合第6條規定之勞工，其保險效力之開始自到職當日起算」。簡單來說，災保法的職災保險就是「到職生效」，而非過去勞保制度下的「申報生效」。

而甲於災保法施行前就已於宜蘭縣汽車駕駛員職業工會投保，也同時加保勞保及加職災保險。

 

【111年8月23日】上班途中發生車禍，111年8月25日身故

【處分】從投保於泥水業職業工會之勞工於民宅屋頂工作中墜落身故，探討主管機關課予處分之作法

作者 : 鄭正一

日期：112年12月12日

災保法施行之後，坦白說對於主管機關的裁量與處分都不是很清楚，隨著時間的經過而職災的發生也很難避免。但從以下這案件就可以看出主管機關對於職災發生之際首先要釐清的是「僱傭關係」，而對於職災勞工若投保於職業工會，但卻又是屬於災保法第6條第1項強制加保，那主管機關會如何處理呢？勞保局給付後會代位求償嗎？如果雇主也賠償了，那賠償的先後時點對於勞保局代位求償有影響嗎？

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【事實經過】

勞工甲：投保單位為宜蘭縣泥水業職業工會之勞工保險被保險人

雇主：張ＯＯ，也就是茂ＯＯＯＯ（公司）

事故地點：某民宅屋頂泥作工程

事故原因：施工墜樓致死

 

【111年5月1日】災保法生效日，勞工受雇於強制加保單位應一律參加職災保險

勞工甲係於111年5月1日前即已到職，依照災保法第12條第1項規定，甲自111年5月1日起即為災保法之被保險人。雇主張ＯＯ也就是茂ＯＯＯＯ並沒有完成任何加保手續，但依照災保法第13條第1項「符合第6條規定之勞工，其保險效力之開始自到職當日起算」。簡單來說，災保法的職災保險就是「到職生效」，而非過去勞保制度下的「申報生效」。

而甲於災保法施行前就已於宜蘭縣泥水業職業工會投保，也同時加保勞保及加職災保險。

 

【111年5月22日】職災事故發生日，甲從事安裝屋頂防水磁磚工程時不慎墜落死亡

【111年6月7日】甲的遺屬向勞保局提出申請職災保險死亡給付

【勞保】從發炎性乳癌無法切除腫瘤一直化療至今，探討勞保失能胸腹部臟器給付三要件

作者 : 鄭正一

某天在保險工會講課，課後一位包著頭巾的同仁來找我。我直覺反應她是癌症病患，有可能是乳癌患者。

乳癌腫瘤無法開刀切除，持續化療至今

她 : 老師，我都有追蹤你的FB，因為常常住院就沒有辦法來現場上課，只能透過FB來增加自己的專業知識。這次保險工會舉辦課程，雖然當時我還在住院中，但仍然馬上搶先報名，還好這次可以現場上課。現場上課的感覺真的不一樣，老師的每一句話都很有感受，很有衝擊力。

她 : 我自己的問題是發現乳癌迄今已有多年。一發現時已是乳癌第3期，現在是第4期仍持續化療，至於化療何時告一段落，醫師也沒給答案。但因為腫瘤範圍很大是無法開刀切除，只有因為醫師建議切除了膽囊。

我 : 你現在在我面前看起來還很正常。

她 : (苦笑....)

她 : 這是發炎性乳癌 (註 : 發炎性乳癌占乳癌種類比例約1%~3%，因為發病範圍大也較不易開刀切除)，已有皮膚轉移。發病時皮膚一碰就痛，要睡覺只能坐著睡覺。

【保險】年僅3歲9個月血癌的采采回到天堂，保險理賠抗爭在身故後開始了

作者 : 鄭正一

這是采采1歲8個月罹患血癌，107年8月22日也就是3歲9個月時回到上帝的懷抱，當中在失能扶助險(殘扶險)的申請上所遇到一些問題，客戶與業務同仁及保險公司理賠部的爭點。

原由

Yuhua Wang 王小姐(非招攬同仁)在107年8月19日急急忙忙的找我，問我這應該怎麼辦？我直接回答說治療都一年多以上，現在就是要開立診斷書。

107年8月20日開立出診斷書送件，22日采采走了。

這中間的辛酸血淚史，只有當事人才最清楚。

而我想說的是身為壽險業務同仁，什麼是我們最重要的事情，銷售保單很重要，但面對理賠時的態度又是什麼？不是只有客戶會面對理賠，而我們自己發生事故時又能確保自己的權益嗎？

妹妹有以下保單

公司眷屬團險

第一張個人保險保單，殘扶險(107年11月1日給付2級)

第二張個人保險保單，殘扶險及醫療險(罹癌後投保，解約)

..............................

故事由此開始，由采采的媽媽來敘說這故事

對你(保險員)來說，我只是你眾多客戶之一，但對我們來說，你卻是我們在黑暗中的一道光。當自身的利益衝擊了良知，你是選擇用冠冕堂皇的謊言掩蓋事實真相，維護自身利益，還是要選擇謹守自己最後的良知？

我們都曾接過電話那端流暢的推銷保險，或是保險員熱情地到家送禮，到府搏感情，我們被你那動聽的話語所感動，或許只要3分鐘就決定投保，接著卻要花我們至少20年的保費，無非是想換得兩個字，叫做「萬一」。

【觀念】車禍後左手手腕跟以前活動不一樣了，這是失能嗎？

作者 : 鄭正一
更新 :108.01.18

【問題】

某位同仁來找我，她說去年1月車禍造成左手粉碎性骨折，目前手腕彎曲程度只能這樣。

我說，這樣就符合申請勞保、農保、強制險、學保、商業保險對於關節活動範圍的失能或殘廢要件，至於符合哪一項項目，則要看等級表。

先符合要件 > 再查表項目

如果都不符合失能要件，當然也就不用查表

上下肢關節，不包括手指機能部分

(一)「喪失機能」，關節完全強直或完全麻痺狀態者。
(二)「顯著運動失能」，喪失生理運動範圍二分之一以上者。
(三)「運動失能」，喪失生理運動範圍三分之一以上者。

以上圖為例，左手腕關節活動範圍經量測之後為40度

根據『傷害保險單示範條款殘廢程度與保險金給付表(行政院金管會104年5月19日金管保壽字第10402543750號函修正)』

左手腕關節目前僅能彎曲40度 < 關節活動度的二分之一 (150/2=75度)

符合「顯著運動失能」

勞保、農保及強制險

失能或殘廢項目均有『一上肢三大關節中，有一大關節遺存顯著運動失能者。』，且須一年以上， 始得認定；如經手術，應最後一次手術術後一年，始得認定(拔釘除外)。

勞保失能給付標準，第11-34項，第11等級，依投保薪資不同而定。

農保身心障礙給付標準，第11-34項，第11等級，給付金額 54,400元。

強制汽車責任保險殘廢給付標準表，第11-34項，第11等級，給付金額 270,000元。

學保跟商業保險呢？

學保與商業保險沒有這一項，必須有其他關節的問題，或者達到單一關節喪失機能才能申請。

【結論】關節活動範圍受限，也許是意外也許是疾病造成，記得去量角度