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2021年12月26日 星期日

【農保】相關給付請求權時效從2年變成5年

作者 : 鄭正一

農民健康保險(農保)終於修正為請求權5年。

110年12月22日經總統公布,自110年12月24日起請求權時效自動從2年延長至5年。

農民健康保險條例第23條
領取保險給付之請求權,自得請領之日起,因5年間不行使而消滅。
中華民國110年12月7日修正之本條文施行前,已進行之領取保險給付請求權時效,於修正施行之日尚未完成者,自修正施行之日(110年12月24日)起,適用修正後規定,其修正施行前與修正施行後之時效期間合併計算。

簡單來說,如果有農保被保險人在108年10月1日開始長期洗腎,洗腎係從開始長期洗腎日就起算請求權。依照之前的規定農保請求權時效只有2年,超過110年10月1日之後就無法請領農保身心障礙給付。上述案例從現在開始農保被保險人仍然可以請領農保身心障礙給付了,也就是今日110年12月26日提出申請農保洗腎一樣可以請領身心障礙給付的,但請求權自108年10月1日起算仍為5年內的請求權時效

所以有這種請求權時效超過2年消滅但未超過5年的情況,農保被保險人趕快提出請領保險給付。


2021年12月21日 星期二

超級重要!若111年4月30日前發生職災,職災保險給付項目要選新法【勞工職業災害保險及保護法】還是舊法【勞工保險條例】?

作者:鄭正一

日期:111年3月29日

話說111年5月1日新法【勞工職業災害保險及保護法】施行日即將來到,若111年5月1日之後發生職業災害,這毫無懸念一律適用新法。

但在111年4月30日之前發生職業災害,那對於舊法【勞工保險條例】仍可以選擇嗎?勞工究竟要如何選擇這些保險給付?有規則可循嗎?

對於勞工職災發生在111年4月30日之前,勞保的職災保險給付項目,可以分別選擇適用舊法或新法嗎?

新舊法的適用原則

1. 勞保被保險人於新法【勞工職業災害職災保險及保護法】施行前發生職業災害傷病、失能或死亡保險事故,其本人或受益人已依舊法【勞工保險條例】規定申請保險給付者,同一保險事故之保險給付仍適用舊法【勞工保險條例】規規定(勞工職業災害保險及保護法第103條第1項前段)。

│在施行日前已發生職災,又提出申請經勞保局審核通過依舊法給付,則施行日之後僅能適用舊法。

2021年12月20日 星期一

勞工職業災害保險及保護法的【罰則】

作者:鄭正一

更新:111年5月1日

111年5月1日起施行勞工職業災害保險及保護法,有哪一些攸關勞工及投保單位的罰則,這一定要很謹慎的。

*對投保單位而言

一、未依規定辦理投保手續(勞工職業災害保險及保護法第96條)

投保單位或雇主未依職災保險及保護法第12條規定,為所屬勞工辦理投保、退保手續者,處2萬元以上10萬元以下罰鍰,並令其限期改善;屆期未改善者,應按次處罰。

*投保單位未依規定為符合職災保險及保護法第6條(強制加保)規定之勞工辦理投保、退保手續,且勞工遭遇職業傷病請領保險給付者,勞保局發給保險給付後,應於該保險給付之範圍內,確認投保單位應繳納金額,並以書面行政處分令其限期繳納(職災保險及保護法第36條第1項)。也就是勞保局先發職災給付給未加保之職災勞工,再向投保單位追償(勞工職業災害保險給付後限期投保單位繳納辦法)。

二、未備妥勞工名冊等必要文件(勞工職業災害保險及保護法第97條第1款)

    投保單位未依規定應備置所屬勞工名冊、出勤工作紀錄及薪資帳冊,處2萬元以上10萬元以下罰鍰。並令其限期改善;屆期未改善者,應按次處罰。

【勞工職業災害保險年金給付併領調整辦法】剖析,職災年金給付與其他社會保險年金一起領取

作者:鄭正一

更新:111年5月1日

#職災年金給付可以和其他社會保險年金一起領取了

自從勞工保險從98年1月1日起實施年金制,勞工保險條例第 65-3 條 被保險人或其受益人符合請領失能年金、老年年金或遺屬年金給付條件時,應擇一請領失能、老年給付或遺屬津貼。例如,62歲勞工因職災而致癱瘓符合請領失能年金,而投保年資已達35年亦符合老年年金,但由於法規限制也僅能就年金性質給付擇一請領。

111年5月1日起職災保險自勞工保險抽離之後,新法勞工職業災害保險及保護法就此問題提出了年金併領調整的解決方案。勞工職業災害保險及保護法第58條「被保險人或其受益人因不同保險事故,同時請領本保險或其他社會保險年金給付時,本保險年金給付金額應考量被保險人或其受益人得請領之年金給付數目、金額、種類及其他生活保障因素,予以減額調整。前項本保險年金給付減額調整之比率,以50%為上限。」,此部分的職業災害保險年金給付係指失能年金與遺屬年金。

至於更詳細的規定就要仔細研讀 勞工職業災害保險年金給付併額調整辦法 (簡稱職災保險年金給付併額調整辦法)。

勞工職業災害保險及保護法的【職災保險費率、實績費率調整】及【負擔比例】

作者:鄭正一

更新:111年5月2日

勞工職業災害保險及保護法自111年5月1日實施,相關規定自原先的勞工保險條例抽離,基本上比照目前的勞工保險職業災害部分,但對於自然人特殊形態如工地工頭雇用勞工(受僱自然人雇主)、臨時工(實際從事勞動人員)等另有規定。

【職災保險費率】

以目前的勞工保險職業災害保險實績費率實施辦法為依據,修正為 勞工職業災害保險實績費率計算及調整辦法,來做為討論基礎。

一、基本費率,「行業別災害費率」及「上下班災害費率」

職災保險費率分為「行業別災害費率」及「上下班災害費率」費率兩種(勞工職業災害保險及保護法第16條第2項)。

「行業別災害費率」及「上下班災害費率」每3年調整一次(勞工職業災害保險及保護法第16條第3項)。

「行業別災害費率」,依職災保險適用行業別及費率表之規定分成55類,111年行業別災害平均費率0.13%,費率最低為0.04%,最高為0.86%(自111年1月1日起勞保條例適用,勞工職業災害保險及保護法自施行日起適用之)。

「上下班災害費率」,111年5月1日費率為0.07%。

至於自然人特殊型態,依據勞工職業災害保險及保護法第10條加保辦法第7條,係採取單一費率。111年度費率為則為「行業別災害費率」+「上下班災害費率」= 0.13%+0.07% =0.20%。

2021年12月19日 星期日

勞工職業災害保險及保護法,職災勞工【補助與津貼】系列一

作者:鄭正一  

更新:111年4月30日

勞工職業災害保險級保護法,目前主要有2個子法跟職災勞工補助與津貼有關

主管機關:職業安全衛生署【職業災害勞工申請器具照護失能及死亡補助辦法】

主管機關:勞工保險局【勞工職業災害保險被保險人退保後診斷罹患職業病補助及津貼核發辦法】



另外1個子法與職災勞工復工重返職場有關,詳見系列二

主管機關:直轄市政府、縣(市)政府【直轄市及縣市政府辦理協助職業災害勞工重返職場補助辦法】

111年5月1日起舊法的職業災害勞工保護法就落幕了,由上述3個子法取而代之,建構更完整的保障內容。

由於勞工職業災害保險及保護法的實施,也相對提高對於失能年金、遺屬年金的給付,而年金給付不再採計以年資為計算基礎,而改採事故發生前6個月的投保薪資平均計算。相對原先在職業災害勞工保護法的一些補助也就取消了,但新增了住院期間的『照護補助』。

舊法【職業災害勞工保護法】

新法【職業災害勞工申請器具照護失能及死亡補助辦法】

2021年10月30日 星期六

【失能】妹妹,上帝一定會為你開了另一扇窗

作者:鄭正一


妹妹,我今天第一次去看你,你1歲多了
妹妹,當我跟你媽媽、阿姨談著你的事情,你就走著、摸著、順著桌邊來到我身旁
妹妹,我知道你視聽到我的聲音,你媽媽說你的聽力超級好的
妹妹,你靠著我身旁時,我輕輕地把你抱了起來,我用手指讓你的小手抓著
妹妹,你媽媽說平常的你都很倔強。不讓別人來抱你,但你今天是很特別的
妹妹,當你坐在我身上時,我的右手在你眼前晃過來晃過去,你卻絲毫沒有閃躲及追視
妹妹,我知道你喜歡我的聲音,但你卻看不到帥氣的鄭老師
妹妹,你放心好了
我一定會幫你的,陪你走過這段申請保險的路程
雖然,現階段申請保險不是那麼順利,我知道能幫助你的就是現在
妹妹,要記得我喔

#視神經發育不全


2021年7月1日 星期四

【保險】110年7月1日起實施的重大傷病險有什麼不一樣,看這四點就知道

 作者:鄭正一

這幾年來保險商品除了失能險以外,最重要的商品就是重大傷病險了。

109年11月歷經健保署抗議造成重大傷病資格認定的困擾,而金管會要求修正條款,新增區域醫院層級以上開立符合投保或續保當時健保重大傷病範圍的診斷書,兩者取得一項就可理賠。因此從110年7月1日開始實施重大傷病險新規定。

弄懂這四點就清楚知道新的重大傷病險並沒有限縮給付,而把條件寫得更清楚。

第一、原先健保署核發重大傷病證明方式不變、除外事項也是不變
多數都是核發重大傷病核定審查通知書,而精神疾病可以核發重大傷病核定審查通知書及紙本。

其中急性腦血管疾病係由醫師認定的,等同於第二點

除外事項不變,例如罕見疾病屬於重大傷病範圍,但如果是屬於染色體異常也是無法給付的


未來,這還是透過健保署認定還是最主要的認定方式,也比較不會有爭議

第二、放寬重大傷病認定方式,改由區域醫院層級以上醫院就可以認定

除了檢附區域醫院層級以上所開立的診斷書、病歷摘要、醫療費用收據等。病歷中會出現國際疾病代碼也就是 ICD code,以及從健保署申請的就診紀錄中也可以知道 ICD code,來確認是否為健保重大傷病範圍之內。

病歷中 C22.1即為 ICD code


健保署的保險對象門診申報紀錄明細表 疾病:E119、T1490 這都是 ICD code

第三、放寬承保時已為健保重大傷病範圍,但認定時非屬健保重大傷病範圍

例如,皮膚粘膜淋巴結綜合症(川崎病 Kawasaki disease),104年12月31日之前只要確診就屬於健保重大傷病,但105年1月1日之後須符合下列任一項者:1. 伴隨冠狀動脈 50% 以上程度狹窄者或伴隨冠狀動脈瘤,大小超過 8mm ,持續超過 1 個月以上者  2. 伴隨冠狀動脈瘤,大小6 8mm ,持續超過 1 個月以上者

第四、放寬當身故時仍無法取得「重大傷病」證明文件

例如,車禍重大創傷,第一天醫師認定已達重大創傷嚴重分數 ISS≧16分以上,但極可能在第二天就身故了,因此來不及送健保署認定時,仍可以提出申請重大傷病給付。

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以【新條款】為例,110.07.01 國泰人壽新溢起鍾心重大傷病健康保險附約

第11條 重大傷病保險金給付
被保險人於本附約生效日起因意外傷害事故致成「重大傷病」,或於本附約生效日起三十日內或停效期間未曾罹患「重大傷病」,而於附約生效日起持續有效第三十一日及以後的附約有效期間內經醫院醫師初次診斷確定罹患「重大傷病」,且已依中央衛生主管機關所公告實施之「全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法」規定,取得全民健康保險保險人核發之重大傷病證明 ,或已取得 一家「區域醫院」層級以上(含)之醫療院所開立且符合投保 或續保當時 「重大傷病 範圍 」 之診斷書及當次「重大傷病」病歷摘要者,本公司按初次診斷確定罹患重大傷病時之保險單年度,以下列方式計算之金額給付「重大傷病保險金」且當期已繳付之未到期保險費將不予退還:

第15條 重大傷病保險金的申領
受益人申領「重大傷病保險金」時,應檢具下列文件:
一、保險單或其謄本。
二、保險金申請書。
三、重大傷病診斷書、病歷摘要或其他足以證明符合 「重大傷病」 之證明文件 。
四、全民健康保險保險人核發之「重大傷病」證明文件正本,本公司驗證後返還。如被保險人之「重大傷病」係由診治醫師逕行認定, 並已取得一家「區域醫院」層級以上(含)之醫療院所開立且符合投保 或續保當時「重大傷病範圍」之診斷書 及 當次「重大傷病」病歷摘要視為亦屬 「重大傷病」證明文件免向全民健康保險保險人申請時,得備齊下列文件替代之:
(一)「重大傷病」病歷摘要。
(二)「重大傷病」醫療費用收據。
五、受益人的身分證明。
本附約生效後,被保險人因全民健康保險保險人變更或調整「全民健康保險重大傷病 項目及其證明有效期限」所載之項目,致原可符合之項目因此無法取得「重大傷病」證明文件時,得備齊下列文件替代前項第三款與第四款:
一、一家「區域醫院」層級以上(含)之醫療院所開立且符合投保或續保當時「 重大傷病範圍」之診斷書。
二、當次「重大傷病」病歷摘要。
被保險人於「重大傷病」證明文件核發前身故致無法取得「重大傷病」證明文件時,得備齊下列文件替代第一項第三款與第四款:
一、被保險人診斷確定屬於「重大傷病」而獲准核退醫療費用之單據或一家「區域醫院」層級以上(含)之醫療院所開立符合投保 或續保當時「 重大傷病範圍」之診斷書。
二、當次「重大傷病」病歷摘要。


結論

重大傷病險,真的是很好的保障!