作者:鄭正一
這幾年來保險商品除了失能險以外,最重要的商品就是重大傷病險了。
109年11月歷經健保署抗議造成重大傷病資格認定的困擾,而金管會要求修正條款,新增區域醫院層級以上開立符合投保或續保當時健保重大傷病範圍的診斷書,兩者取得一項就可理賠。因此從110年7月1日開始實施重大傷病險新規定。
弄懂這四點就清楚知道新的重大傷病險並沒有限縮給付,而把條件寫得更清楚。
第一、原先健保署核發重大傷病證明方式不變、除外事項也是不變
多數都是核發重大傷病核定審查通知書,而精神疾病可以核發重大傷病核定審查通知書及紙本。
其中急性腦血管疾病係由醫師認定的,等同於第二點
除外事項不變,例如罕見疾病屬於重大傷病範圍,但如果是屬於染色體異常也是無法給付的
未來,這還是透過健保署認定還是最主要的認定方式,也比較不會有爭議
第二、放寬重大傷病認定方式,改由區域醫院層級以上醫院就可以認定
除了檢附區域醫院層級以上所開立的診斷書、病歷摘要、醫療費用收據等。病歷中會出現國際疾病代碼也就是 ICD code,以及從健保署申請的就診紀錄中也可以知道 ICD code,來確認是否為健保重大傷病範圍之內。
病歷中 C22.1即為 ICD code
健保署的保險對象門診申報紀錄明細表 疾病:E119、T1490 這都是 ICD code
第三、放寬承保時已為健保重大傷病範圍,但認定時非屬健保重大傷病範圍
例如,皮膚粘膜淋巴結綜合症(川崎病 Kawasaki disease),104年12月31日之前只要確診就屬於健保重大傷病,但105年1月1日之後須符合下列任一項者:1. 伴隨冠狀動脈 50% 以上程度狹窄者或伴隨冠狀動脈瘤,大小超過 8mm ,持續超過 1 個月以上者 2. 伴隨冠狀動脈瘤,大小6 8mm ,持續超過 1 個月以上者
第四、放寬當身故時仍無法取得「重大傷病」證明文件
例如,車禍重大創傷,第一天醫師認定已達重大創傷嚴重分數 ISS≧16分以上,但極可能在第二天就身故了,因此來不及送健保署認定時,仍可以提出申請重大傷病給付。
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以【新條款】為例,110.07.01 國泰人壽新溢起鍾心重大傷病健康保險附約
第11條 重大傷病保險金給付
被保險人於本附約生效日起因意外傷害事故致成「重大傷病」,或於本附約生效日起三十日內或停效期間未曾罹患「重大傷病」,而於附約生效日起持續有效第三十一日及以後的附約有效期間內經醫院醫師初次診斷確定罹患「重大傷病」,且已依中央衛生主管機關所公告實施之「全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法」規定,取得全民健康保險保險人核發之重大傷病證明 ,或已取得 一家「區域醫院」層級以上(含)之醫療院所開立且符合投保 或續保當時 「重大傷病 範圍 」 之診斷書及當次「重大傷病」病歷摘要者,本公司按初次診斷確定罹患重大傷病時之保險單年度,以下列方式計算之金額給付「重大傷病保險金」且當期已繳付之未到期保險費將不予退還:
第15條 重大傷病保險金的申領
受益人申領「重大傷病保險金」時,應檢具下列文件:
一、保險單或其謄本。
二、保險金申請書。
三、重大傷病診斷書、病歷摘要或其他足以證明符合 「重大傷病」 之證明文件 。
四、全民健康保險保險人核發之「重大傷病」證明文件正本,本公司驗證後返還。如被保險人之「重大傷病」係由診治醫師逕行認定, 並已取得一家「區域醫院」層級以上(含)之醫療院所開立且符合投保 或續保當時「重大傷病範圍」之診斷書 及 當次「重大傷病」病歷摘要視為亦屬 「重大傷病」證明文件免向全民健康保險保險人申請時,得備齊下列文件替代之:
(一)「重大傷病」病歷摘要。
(二)「重大傷病」醫療費用收據。
五、受益人的身分證明。
本附約生效後,被保險人因全民健康保險保險人變更或調整「全民健康保險重大傷病 項目及其證明有效期限」所載之項目,致原可符合之項目因此無法取得「重大傷病」證明文件時,得備齊下列文件替代前項第三款與第四款:
一、一家「區域醫院」層級以上(含)之醫療院所開立且符合投保或續保當時「 重大傷病範圍」之診斷書。
二、當次「重大傷病」病歷摘要。
被保險人於「重大傷病」證明文件核發前身故致無法取得「重大傷病」證明文件時,得備齊下列文件替代第一項第三款與第四款:
一、被保險人診斷確定屬於「重大傷病」而獲准核退醫療費用之單據或一家「區域醫院」層級以上(含)之醫療院所開立符合投保 或續保當時「 重大傷病範圍」之診斷書。
二、當次「重大傷病」病歷摘要。
結論
重大傷病險,真的是很好的保障!