【理賠實務解析】骨折部位「不在關節內」，保險公司就能拒賠「關節失能」嗎？（評議中心114年評字第2049號）

作者：鄭正一

金融消費評議中心案例（114年評字第2049號）

保戶因嚴重車禍導致右腿多處粉碎性骨折與左腳神經損傷，經一年休養，右髖與左踝關節活動度皆嚴重受限。申請 120 萬失能理賠時，保險公司卻以「骨折部位並未直接傷及關節」為由，認定不該引發關節障礙而拒絕理賠。

難道非得關節粉碎，才叫關節失能？

評議中心諮詢專業醫療顧問後，直接點出保險公司的醫理盲點：

1. 右髖關節：雖然是「股骨轉子下骨折」，但該部位極度靠近髖關節，造成活動嚴重受限，完全符合醫療常情！
2. 左踝關節：神經傳導檢查已證實有「腓腸神經損傷（垂足）」，神經受損導致腳踝無法活動與無力，同樣是客觀事實！

【理賠實務解析】骨折部位「不在關節內」，保險公司就能拒賠「關節失能」嗎？（114年評字第2049號）

作者：鄭正一

金融消費評議中心案例（114年評字第2049號）。

保戶因嚴重車禍導致右腿多處粉碎性骨折與左腳神經損傷，經一年休養，右髖與左踝關節活動度皆嚴重受限。申請 120 萬失能理賠時，保險公司卻以「骨折部位並未直接傷及關節」為由，認定不該引發關節障礙而拒絕理賠。

難道非得關節粉碎，才叫關節失能？

評議中心諮詢專業醫療顧問後，直接點出保險公司的醫理盲點：

1. 右髖關節：雖然是「股骨轉子下骨折」，但該部位極度靠近髖關節，造成活動嚴重受限，完全符合醫療常情！
2. 左踝關節：神經傳導檢查已證實有「腓腸神經損傷（垂足）」，神經受損導致腳踝無法活動與無力，同樣是客觀事實！

⚖️ 最終評議判定結果

保戶體況已符合「兩下肢各有一大關節遺存顯著運動障害」之第7級失能。
保險公司拘泥於骨折位置拒賠實屬無理由，判定保險公司敗訴，須全額給付 120 萬元，並依法加計 10% 遲延利息！

📌 專業理賠觀點

理賠不該淪為文字遊戲！失能認定應「通盤考量」鄰近部位及神經損傷之綜合影響，而非單看骨折的絕對位置。有專業醫療與法理作後盾，才能精準捍衛權益