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2019年11月10日 星期日

【勞保】好好看過自己的腳趾嗎? 車禍事故符合強制險給付就有17萬,而勞保失能最高可以申請到22.9萬

作者 : 鄭正一

事實經過

洪小姐說之前下班途中車禍造成左腳第一蹠骨粉碎性骨折(拇趾=第一趾),她問我這會不會造成失能?  我說這還好吧! 醫師幫你開刀也做完固定之後復健應該就很OK。


腳趾活動影片及關節角度

治療經過一段時間後,洪小姐說還是覺得腳趾活動起來卡卡的。

客戶左腳第一趾

以我自己的正常右腳第一趾示範

第一趾中足趾關節活動角度 95度 (以日本規範說明)

開立診斷書

我說那請醫師來量個第一趾中足趾關節角度(也就是第一趾連結腳掌的關節),而且只要請醫師寫活動角度就可以,這樣就很明確又客觀,不需要請醫師寫什麼「腳趾第一趾喪失機能」。(雖然條款是這樣寫喪失機能,但重點在於敘述關節活動角度)


強制險殘廢給付

洪小姐拿到診斷書後忘了拿去申請強制險殘廢給付,直到108年4月才向華南產物提出申請給付,就在108年5月17日核定強制險殘廢給付17萬。

勞保失能或強制險殘廢給付標準是什麼呢?  (兩者保險很多項目標準是一樣的)


Q : 有沒有治療期間的規定?
A : 目前只要治療到符合症狀固定就可以提出申請給付。

Q : 那自己買的傷害保險或失能扶助險可以給付嗎?
A : 沒有喔! 商業保險的足趾部分要達五趾喪失機能才能給付的。

因為正常第一趾中足趾關節是95度,而客戶活動範圍僅有35度。依照失能審核一 中足趾關節喪失生理運動範圍二分之一以上就符合第12-42項一足第一趾喪失機能,第12等級100日

強制險殘廢給付 = 200萬 *100 / 1200 =17萬

勞保失能給付

再來申請勞保失能給付,左足第一趾中足趾關節仍為35度,符合第一趾喪失機能。

客戶下班途中發生車禍為勞保職業災害,職災失能加計50%
(1)平均月投保薪資 22950元
    勞保職災失能給付 =  22,950元/30*150 = 114,750元
(2)平均月投保薪資為45800元又是職業災害
    勞保職災失能給付 =  45,800元/30*150 = 229,005元



結語

洪小姐申請下來之後,告訴我腳趾的失能竟然申請到將近29萬,我說這是你的權利,多數人發生事故後並不知道這有可能是符合失能,也就錯過申請的時效了。

2019年9月23日 星期一

【保險】從109年1月1日起商業保險失能等級表新增「鼻未缺損,喪失嗅覺」,修正失能等級為11級80項

作者 : 鄭正一


在104年8月4日金管會金管保壽字第10402543750號函修正了傷害保險失能等級表為11級79項,而因為過去很多意外事故造成「鼻子未缺損卻喪失嗅覺」在過去失能等級表當中只有「鼻部缺損,致其機能永久遺存顯著障害者。」,這是很常見的爭議。

104年1月19日 【觀念】「勞保」與「學保、傷害保險」對於嗅覺喪失的狀態認定,就已說明不同保險對於「鼻未缺損,喪失嗅覺」之爭議。勞保、農保、強制險是可以給付『鼻未缺損,喪失嗅覺』,傷害保險礙於失能等級表11級79項而無解。

108年6月21日金管會金管保壽字第10804920500號函,就新增了第4-1-2項,「鼻未缺損,而鼻機能永久遺存顯著障害者」第11級5%。原則上述修正從109年1月1日起實施,但保險公司如果願意提早實施第4-1-2項也是可以。

2019年7月18日 星期四

【勞保】曾經罹癌又想買失能險,懂這三件事情就可以拿到數十萬元


作者 : 鄭正一


那天我到高雄某保險公司講課,講課前某同仁分享成交失能扶助險個案。

同仁提到客戶兩年前有罹患疾病,但客戶一直想要買失能扶助險,就幫客戶送件......


第一件事情 : 問體況及工作能力

我開始講課,一開口就是問這位同仁「客戶罹患的是什麼疾病? 目前幾歲? 從事什麼工作?」

同仁 : 客戶是罹患小腸淋巴癌,50歲,從事冷凍空調的工作。

我 : 這應該失能扶助險核保很難通過的,但只有想到這樣嗎?

我 : 目前客戶是從事冷凍空調吧,那是可以現場粗重工作還是只能做比較簡單的工作呢? 客戶有投保勞保吧!

同仁 : 有勞保,但因為罹癌體力已經較以前差很多,就只能做一些較輕便的工作。


第二件事情 : 問治療過程

勞保失能給付對於治療過程很要求,尤其是胸腹部臟器。



我 : 目前還有放化療嗎? 如果沒有放化療,那最後一次放化療是什麼時候? 有手術嗎? 手術日是哪時候?

同仁 : 大概8個多月前,就是最後一次化療。至於手術在一開始罹癌時就有些除部分小腸。

我 : 那你覺得現在除了送件以外,還有什麼事情可以協助客戶呢?

同仁 : .................

2019年5月23日 星期四

【勞保】從發炎性乳癌無法切除腫瘤一直化療至今,探討勞保失能胸腹部臟器給付三要件

作者 : 鄭正一

某天在保險工會講課,課後一位包著頭巾的同仁來找我。我直覺反應她是癌症病患,有可能是乳癌患者。

乳癌腫瘤無法開刀切除,持續化療至今

她 : 老師,我都有追蹤你的FB,因為常常住院就沒有辦法來現場上課,只能透過FB來增加自己的專業知識。這次保險工會舉辦課程,雖然當時我還在住院中,但仍然馬上搶先報名,還好這次可以現場上課。現場上課的感覺真的不一樣,老師的每一句話都很有感受,很有衝擊力。

她 : 我自己的問題是發現乳癌迄今已有多年。一發現時已是乳癌第3期,現在是第4期仍持續化療,至於化療何時告一段落,醫師也沒給答案。但因為腫瘤範圍很大是無法開刀切除,只有因為醫師建議切除了膽囊。

我 : 你現在在我面前看起來還很正常。

她 : (苦笑....)

她 : 這是發炎性乳癌 (註 : 發炎性乳癌占乳癌種類比例約1%~3%,因為發病範圍大也較不易開刀切除),已有皮膚轉移。發病時皮膚一碰就痛,要睡覺只能坐著睡覺。

2019年4月2日 星期二

【保險】心很酸,從ALS漸凍人的視角與醫師對談

作者 : 鄭正一

一早就到台北,陪著業務同仁及她的先生來看診,而她先生是ALS患者也就是漸凍人,小我兩歲而已。

進診間之前,看到彼此ALS患者彼此互相打氣加油。

等待看診時,患者用讓人聽不清楚又有點沙啞的聲音告訴我,ALS患者就是全身肌肉萎縮無力,但是意識相當清楚,到末期不是只需要一個人照顧甚至要兩人或三人。雖然現在還可以走動,但是常常平衡不穩,我說對啊,你要小心千萬不能跌到。患者告訴我因為手部無力是無法拿拐杖或者助行器的,看起來最安全就是坐輪椅,但是這樣活動就受限了。

我可以感受到他對於自己的要求,但是惡化速度卻不是他能掌握的。

經常看美劇或日劇的醫療劇,常常聽到一句話「如果插管就很難再拔掉」,今天我在診間聽到了這句話。

患者 : 目前手腳越來越無力,要咳嗽也很難,要擤鼻涕也沒辦法。

醫師 : 就是因為這樣要更小心,萬一造成肺炎久很難好,就一直肺炎肺炎,至於痰咳不出來,那是因為沒力量將痰咳出來,就會越積越多在肺部。用抽痰器長度很有限,最多到咽喉,可能要做氣切或插管了。

患者 : 現在因為雙手舉不起來,吃飯也有困難,都是以口就碗趴的很近才有辦法吃飯,喝水有時也會嗆到。

醫師 : 嗆到很麻煩也很容易造成吸入性肺炎,但是一旦插管就很難再拔掉了,也可能要插鼻胃管或人工造廔。

我心中的感受很衝擊,但是醫師講出來是很平和,而患者沒有任何的激動。

走出診間,我跟患者坐在椅子上聊著。他跟我說如果可以一轉眼之間沒喘氣就走了那是一件很幸福的事情!

#ALS漸凍人
#之前買了長照險但是還沒辦法啟動
#勞保失能早在兩年前就已經申請到輕便工作,失能給付標準第2-4項第7級440日

照片 : 是我自己示範ALS患者戴眼鏡,必須用臉僅靠著手來戴眼鏡,因為手已經無法舉超過胸部劍突高度了。至於要如何進食,各位自己想像就知道了!