【理賠實務解析】意外骨折住院 9 天，出院隔天猝死，依主力近因意外身故應賠！（實務申訴翻案案例）

作者：鄭正一

重點摘要

• 爭點分析：被保險人因車禍致右側骨盆骨折合併右外髂動脈分支出血、右近端肱骨骨折，住院 9 天接受動脈栓塞與骨盆復位固定手術，出院隔天在家猝死。╳╳醫院死亡證明書記載死亡方式為「自然死」、直接原因「呼吸衰竭」、先行原因「糖尿病」，A 產險公司據此拒賠意外身故保險金，B 產險公司亦拒賠強制險死亡給付。
• 申訴結論：經提出申訴並檢附相關病歷後，雙方就主力近因認定達成共識，A 產險公司同意以意外身故性質給付傷害險身故保險金，B 產險公司同意給付強制險死亡保險金。實務上，死亡證明書的「死亡方式」欄位並非保險條款「意外傷害事故」的最終判準，當創傷事實與終末死因之間存在合理因果鏈，主力近因原則仍可作為翻案依據。

【理賠實務解析】「捐肝救兄」申請失能理賠，保險公司認屬故意行為拒賠，判要賠！(評議中心 114 年評字第 2440 號)

作者：鄭正一

重點摘要

• 爭點分析：被保險人於 113 年底因兄長罹患不明原因肝硬化、肝衰竭並登錄健保肝臟移植等待名單，決定捐贈右肝予兄並接受機器人手臂右肝臟切除及膽囊切除術，事後依終身健康保險之失能給付標準表第 6-2-1 項次「主要臟器切除二分之一以上」第 9 等級（給付比例 20%）請求失能安養保險金 24 萬元。保險公司主張捐肝係出於自由意願、必然導致肝臟缺損，屬「故意行為」且「毫無射倖性、突發性與不確定性」，不符承保範圍且為條款除外責任，拒絕給付。
• 評議結論：保險公司應給付 24 萬元（保額 4 萬元 × 30 倍 × 20%）及自 114 年 4 月 15 日起至清償日止按週年利率 10% 計算之遲延利息。評議中心明確指出，保險法第 30 條「履行道德上之義務所致損害」係第 29 條第 2 項故意行為除外原則之例外規定；被保險人投保時點（104 年）與捐肝事故（113 年）相距近 10 年，並無濫用保險之疑慮，捐贈右肝予至親屬於履行道德上義務，其損害應由保險人負給付責任。附帶提醒：捐肝救人申請失能或醫療理賠，法院實務上歷來見解分歧，本文末尾整理近年判決對照。
• 時間節點：104 年 9 月 20 日投保 → 113 年 10 月下旬兄長登錄健保移植名單 → 113 年 12 月 30 日機器人手臂右肝切除及膽囊切除術 → 114 年 1 月 20 日逆行性膽管引流術 → 114 年 2 月 17 日提出理賠申請 → 114 年 4 月 15 日起算遲延利息 → 114 年 7 月 11 日評議決定。

【理賠實務解析】高處墜落身故，相驗認定為「意外」，保險公司能直接認定「犯罪」就不賠嗎？（評議中心 114 年評字第 2065 號）

作者：鄭正一

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• 爭點分析：傷害險被保險人於電線桿旁墜落身故，經地方檢察署相驗認定為「意外死亡」，惟檢察官另曾函覆保險公司「依現場狀況研判為竊取電線攀爬電桿墜落」。保險公司援引保單第 7 條「被保險人犯罪行為」除外責任，拒付 300 萬元身故保險金；申請人主張相驗結論明確為意外、檢方並未對案情實質認定亦未起訴，保險公司不得僅憑「研判」即認定屬犯罪行為而免責。
• 評議結論：保險公司應給付身故保險金 300 萬元。評議中心認為，被保險人因意外事故身故為承保事故，已由相驗屍體證明書所明確記載；保險公司主張除外責任屬權利障礙事實，免責事由的舉證責任在保險公司，而檢察官「研判」並非對案情的實質認定，且檢方嗣後復函再次確認意外死亡並未起訴，保險公司未能舉證被保險人確因犯罪行為致死，故除外責任不成立。

【理賠實務解析】保險公司已派員到場參與和解,事後抗辯「金額過高」拒賠?判要給付！(評議中心112年評字第1216號)

作者：鄭正一

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• 爭點分析：申請人為營業汽車第三人責任保險被保險人，駕駛人於 107 年 9 月 5 日因違規臨停致機車騎士重傷成植物人，經刑事二審判決被害人並無過失。申請人於 112 年 1 月 18 日通知保險公司並由其派員到場參與和解，當場以 380 萬元支票及 50 萬元現金合計 430 萬元支付被害人法定代理人。事後保險公司以「和解金額過高」「被害人應負 70% 過失」為由，拒絕依附約每一人傷害保險金額 400 萬元給付保險金。
• 評議結論：保險公司應給付 400 萬元保險金，並自 112 年 1 月 18 日起按年息 10% 計算遲延利息。評議中心明確指出，保險法第 93 條反面解釋下，保險人已參與和解者原則上受拘束；欲排除拘束力，須由保險人自行舉證有正當理由拒絕，本案保險公司既未舉證被害人與有過失，且 430 萬元和解金額仍在其自行試算之合理區間內，自應受和解拘束。

【理賠實務解析】罹患躁鬱症而意外墜樓身故，保險公司認非意外，判要賠！（評議中心 114 年評字第 400 號）

作者：鄭正一

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• 爭點分析：罹患雙相情緒障礙症（躁鬱症）的被保險人於 113 年 5 月 22 日從頂樓墜落身故，相驗屍體證明書勾選死亡方式為「不詳」。家屬申請傷害保險附約身故保險金 1,247,352 元，保險公司以死因不詳、精神病史就醫紀錄、死亡前 1 日恍神自撞與情緒低落門診等理由，認難認為意外傷害事故所致拒賠。
• 評議結論：保險公司應給付身故保險金 1,247,311 元，及自 113 年 6 月 29 日起按年息 10% 計算之遲延利息。評議中心引用最高法院判決見解，依民事訴訟法第 277 條但書減輕受益人舉證責任；並諮詢專業醫療顧問，認被保險人於身故前 1 日因情緒低落赴急診後，醫師開立多種易嗜睡及影響肢體動作障礙之藥物，服藥後失足跌倒之風險遠較常人為高，依一般經驗法則足認其墜落屬外來、偶然而不可預見之意外傷害事故。