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2020年2月15日 星期六

【觀念】傷害保險示範條款失能等級表的演變及原則

作者 : 鄭正一

由於各保險公司理賠人員流動率很快,不見得對於條款變動的熟悉度很高,以至於會有理賠錯誤之處。如果我們也多懂一些、多認識一些,那就不會忽略自己的權益了。

一、傷害保險示範條款失能等級,主要分成四個階段(如圖1)
1. 6級28項:95年10月1日之前
2. 11級75項:95年10月1日至104年8月3日
3. 11級79項:104年8月4日至108年12月31日
4. 11級80項:109年1月1日迄今,新增『鼻未缺損、喪失嗅覺』
基於對保戶有利原則,條款變動係採取【從新從優原則】
新的條款對保戶有利就用新的條款【從新原則】(如案例1、案例3)
舊的條款優於新的條款就用舊的條款【從優原則】(如案例4)
圖1 : 傷害保險失能等級四個階段

二、有效契約主要分類如下
1. 一年期以下傷害保險,非保證續保商品,多數保險公司的傷害保險都是屬於這種(如圖2),既然是一年期以下、非保證續保就隨著條款更新而變動。
圖2 一年期傷害保險,非保證續保商品

2. 保險期間一年以上保險商品含保證續保商品,例如傷害保險條款中有保證續保或不得拒絕續保的說明(如圖3),而長年期傷害保險、保證續保就要維持一致性,以簽訂契約時的條款而定。
圖3 一年期傷害保險,保證續保商品

三、案例說明,有效契約 : 一年期傷害保險,非保證續保商品
【案例1】(如圖4)
92年投保傷害險100萬,係屬於6級28項。
100年發生車禍一眼失明,以11級75項第7級40%優於6級28項4級35%
從新原則,應給付100萬*40%=40萬
 圖4 從新原則

【案例2】(如圖5)
92年投保傷害險100萬,係屬於6級28項。
100年發生車禍脾臟切除,6級28項、11級75項均無此適用項目,所以無從給付
 圖5 均無適用等級

【案例3】(如圖6)
92年投保傷害險100萬,係屬於6級28項。
105年發生車禍脾臟切除,以11級79項第11級5%優於6級28項
從新原則,應給付100萬*5%=5萬
 圖6 從新原則

【案例4】(如圖7)
92年投保傷害險100萬,係屬於6級28項。
105年發生車禍膝關節喪失機能,以6級28項第4級35%優於11級79項8級30%
從優原則,應給付100萬*35%=35萬
 圖7 從優原則

四、案例說明,有效契約 : 保險期間一年以上保險商品含保證續保商品
【案例5】(如圖8)
92年投保傷害險100萬,係屬於6級28項。
103年發生車禍中樞神經輕便工作,6級28項無給付比例
105年發生車禍一眼失明無光感,6級28項4級35%
應給付100萬*35%=35萬

圖8 保證續保商品依契約簽訂時之等級

五、歷次修正之公文函號

104年5月19日金管保壽字第10402543750號


六、結語 
就如同以下這31歲意外的案例,93年投保的國泰人壽傷害保險,102年的車禍,104年國泰人壽依11級75項規定給付膝關節及腕關節喪失機能各30%,108年發現應依照6級28項35%,告知國泰人壽理賠部之後,國泰人壽就再各補賠35%-30%=5%差額及延滯利息。

多認識一些、多了解一些,這是我們自己的權益。