【觀念】車禍後左手手腕跟以前活動不一樣了，這是失能嗎？

作者 : 鄭正一
更新 :108.01.18

【問題】

某位同仁來找我，她說去年1月車禍造成左手粉碎性骨折，目前手腕彎曲程度只能這樣。

我說，這樣就符合申請勞保、農保、強制險、學保、商業保險對於關節活動範圍的失能或殘廢要件，至於符合哪一項項目，則要看等級表。

先符合要件 > 再查表項目

如果都不符合失能要件，當然也就不用查表

上下肢關節，不包括手指機能部分

(一)「喪失機能」，關節完全強直或完全麻痺狀態者。
(二)「顯著運動失能」，喪失生理運動範圍二分之一以上者。
(三)「運動失能」，喪失生理運動範圍三分之一以上者。

以上圖為例，左手腕關節活動範圍經量測之後為40度

根據『傷害保險單示範條款殘廢程度與保險金給付表(行政院金管會104年5月19日金管保壽字第10402543750號函修正)』

左手腕關節目前僅能彎曲40度 < 關節活動度的二分之一 (150/2=75度)

符合「顯著運動失能」

勞保、農保及強制險

失能或殘廢項目均有『一上肢三大關節中，有一大關節遺存顯著運動失能者。』，且須一年以上， 始得認定；如經手術，應最後一次手術術後一年，始得認定(拔釘除外)。

勞保失能給付標準，第11-34項，第11等級，依投保薪資不同而定。

農保身心障礙給付標準，第11-34項，第11等級，給付金額 54,400元。

強制汽車責任保險殘廢給付標準表，第11-34項，第11等級，給付金額 270,000元。

學保跟商業保險呢？

學保與商業保險沒有這一項，必須有其他關節的問題，或者達到單一關節喪失機能才能申請。

【結論】關節活動範圍受限，也許是意外也許是疾病造成，記得去量角度

【觀念】發生疾病/事故後與保險的關聯性

作者 : 鄭正一
更新 : 105.10.10

概況

先用這張全圖說明發生疾病/事故後與保險的關聯性，本文主要說明險種為「重大傷病險/重大疾病險/特定傷病險」( 簡稱重大傷病類險 )、「殘扶險」、「社會保險」。至於為何沒提及「長期照護險」或「類長期照護險」，請詳見備註。

疾病/事故剛發生，「重大傷病類險」先啟動

通常疾病/事故發生後，會先啟動給付的險種是「重大傷病類險」，也因為目前此類商品設計上多為一次給付，因此在圖表上給付之後以虛線表示。

因為上述重大傷病類險通常是以「病名」多數作為給付條件，少數以「狀態」。例如「重大疾病」中的「癌症」就是以病名作為要件，而「癱瘓」主要以肌力作為判斷基準這就是狀態了。

而重大傷病類險中最推薦的是「重大傷病險」，有三個原因『判斷夠準』、『給付夠快』、『範圍夠廣』。一符合健保核發重大傷病卡的給付要件就可以申請保險給付，但仍有條款中仍有部分是除外的例如先天性、職業病、早產兒。

從「病名」逐漸走向「狀態」認定

疾病/事故發生後，繼續治療後......就會逐漸符合「社會保險失能/殘廢給付」的要件。

根據勞工保險條例失能給付標準的治療期間規定

至於「殘扶險」則緊接在後

畢竟目前殘廢等級表項目最多的是勞工保險，而「殘扶險」所使用的商業保險殘廢等級表11級79項就遠少於勞工保險221項，相對「殘扶險」符合殘廢要件的時間點就會更晚。

多數的商業保險殘廢等級表是沿用勞工保險的規定，簡單來說

商業保險殘廢等級若符合要件，則通常勞工保險失能給付標準都會符合。
反之，勞工保險失能給付標準若已符合，則商業保險殘廢等級擇不一定會符合

因此社會保險的殘廢給付與商業保險是可以互補的。

當體況越來越差，則「社會保險殘廢給付」與「殘扶險」通常會同時吻合要件的。

還有一種情況，發病/事故日與社會保險殘廢給付/殘扶險會同時間發生，這就是「器質失能/障害」也就是器官切除或缺損。

結論

保險商品很多種，如何選擇要問明，瞻前顧後很重要，重大傷病與殘扶。



備註

在多次文章或FB上均已說明「長期照護險」或「類長期照護險」的給付範圍遠遠小於「殘扶險」，能夠給付的時點通常均須達一定嚴重程度，相較之下「殘扶險」有區分殘廢等級更能符合一般情況，故本文僅說明「殘扶險」。

【觀念】我朋友得癌症，勞保是不是可以給付？

作者 : 鄭正一

這個問題，幾乎在我的FB上每隔幾天就會出現。

就如同業務同仁銷售了長期照護險或殘廢扶助金，客戶中風或是罹癌，就會問說甚麼時候可以開始給付。

首先要分清楚保險商品中有哪一些是以【病名】為認定要件，又哪一些是以【狀態】為認定要件。

簡單來說

壽險、意外險、長期照護險及殘廢扶助金，以【狀態】為認定要件。

重大疾病險、住院醫療險、癌症險以及類長期照護險，以【病名】為認定要件。

就有人問了

類長期照護險既然冠上長期照護險的名稱，為何分類上又屬於以【病名】為認定要件呢?  

以中國人壽心安心照護終身保險為例，針對腦中風在內等12項特定傷病......，是不是就已經先說明是特定傷病了，商品設計上將以往一次給付的方式，改以年金給付持續來照顧被保險人，但也全非只看【病名】後續仍須就被保險人【狀態】來認定是否符合要件。

中國人壽心安心照護終身保險，部分特定傷病條款摘錄如下

若要申請勞工保險的普通事故傷病給付，只要有診斷書說明住院期間即可以申請。

至於勞工保險的失能給付則以【狀態】為認定要件

勞工保險神經系列失能項目，就不是以病名為認定要件

還有一個重要觀念，【器質失能】與【機能失能】的差異，因為這牽涉到請求權的起算點，長期照護險與殘廢扶助金也是相同概念。

因此若非屬於器官切除，原則上都必須治療一段時間以上，也就是勞工保險條例第53條、第54條 經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。

至於罹癌是否能申請勞工保險失能給付，當【狀態】達到要件，原則上都可以提出申請失能給付的。

觀念正確了，問題就解決了