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2026年6月27日 星期六

【試算】關節失能分析模型:關節失能,到底能領多少?一個模型,跨保險就能算清楚

作者:鄭正一

失能等級試算|車禍關節失能,強制險、勞保、意外險一次算清楚

車禍、職災或意外造成肢體關節活動受限,最讓人困惑的往往不是「有沒有失能」,而是「同一個傷害,在不同保險制度下,到底算第幾級、能領多少」。因為強制險、勞保、職災保險、商業保險各有一套失能給付標準,同樣的關節角度,可能得到完全不同的等級與金額。

「關節失能分析模型」就是為了解決這個問題:輸入關節目前的活動角度,模型會依失能給付標準,同時算出強制險、勞保、意外險/失能險三套制度的失能等級、給付項次與概略金額。

這個模型做三件事

  1. 跨保險同步判定:上下肢三大關節(肩、肘、腕/髖、膝、踝)、十指、十趾,一次比對三套制度。
  2. 自動套用「組合項次」與「合併升等」:失能不是把每個關節單獨加總,而是依「同一肢/同一手/同一足」套失能項目(且左右分開),再依規則合併升等,這是最容易算錯的地方,模型會自動處理。
  3. 概略金額試算:填入事故日、保額、勞保月投保薪資,即可估算各制度給付金額。

三個一定要懂的觀念

  1. 失能程度看「喪失比例」
    喪失機能=關節完全強直或麻痺;顯著運動失能=喪失生理運動範圍 ½ 以上;運動失能=喪失生理運動範圍 ⅓ 以上。
  2. 健全角度「跟著制度走」
    三大關節的「正常活動角度」基準:強制險與商業保險採意外險失能給付標準;勞保(含職保、農保)採勞保標準。同一個患側角度,因基準不同,跨制度可能得到不同等級——這正是必須分制度主張的原因。
  3. 缺損(截肢)與治療期間
    商業保險:自事故日起經 6 個月治療後症狀固定為判定基準。強制險/勞保:三大關節機能須治療滿 1 年(手術後 1 年,拔釘除外);但若屬肢體缺損(截肢),缺損當下即症狀固定,不受治療期間限制。商業保險「不同部位可相加、同一手足取較重」,且無合併升等規定。

怎麼使用

  1. 選擇原因(車禍/非車禍意外/疾病),模型會顯示可啟動的保險。
  2. 在三大關節、手指、足趾欄位填入患側活動角度。
  3. 下方「判定摘要」即時顯示強制險、勞保、商業三制度的等級、項次與金額。
  4. 可填入試算對象姓名,按「匯出 PDF/列印」保存結果。
以下開始,關節失能分析模型

2026年5月10日 星期日

【理賠實務解析】「捐肝救兄」申請失能理賠,保險公司認屬故意行為拒賠,判要賠!(評議中心 114 年評字第 2440 號)

作者:鄭正一

重點摘要

  • 爭點分析:被保險人於 113 年底因兄長罹患不明原因肝硬化、肝衰竭並登錄健保肝臟移植等待名單,決定捐贈右肝予兄並接受機器人手臂右肝臟切除及膽囊切除術,事後依終身健康保險之失能給付標準表第 6-2-1 項次「主要臟器切除二分之一以上」第 9 等級(給付比例 20%)請求失能安養保險金 24 萬元。保險公司主張捐肝係出於自由意願、必然導致肝臟缺損,屬「故意行為」且「毫無射倖性、突發性與不確定性」,不符承保範圍且為條款除外責任,拒絕給付。
  • 評議結論:保險公司應給付 24 萬元(保額 4 萬元 × 30 倍 × 20%)及自 114 年 4 月 15 日起至清償日止按週年利率 10% 計算之遲延利息。評議中心明確指出,保險法第 30 條「履行道德上之義務所致損害」係第 29 條第 2 項故意行為除外原則之例外規定;被保險人投保時點(104 年)與捐肝事故(113 年)相距近 10 年,並無濫用保險之疑慮,捐贈右肝予至親屬於履行道德上義務,其損害應由保險人負給付責任。附帶提醒:捐肝救人申請失能或醫療理賠,法院實務上歷來見解分歧,本文末尾整理近年判決對照
  • 時間節點:104 年 9 月 20 日投保 → 113 年 10 月下旬兄長登錄健保移植名單 → 113 年 12 月 30 日機器人手臂右肝切除及膽囊切除術 → 114 年 1 月 20 日逆行性膽管引流術 → 114 年 2 月 17 日提出理賠申請 → 114 年 4 月 15 日起算遲延利息 → 114 年 7 月 11 日評議決定。

2026年4月15日 星期三

【理賠實務解析】骨折部位「不在關節內」,保險公司就能拒賠「關節失能」嗎?(評議中心114年評字第2049號)

作者:鄭正一

金融消費評議中心案例(114年評字第2049號)

保戶因嚴重車禍導致右腿多處粉碎性骨折與左腳神經損傷,經一年休養,右髖與左踝關節活動度皆嚴重受限。申請 120 萬失能理賠時,保險公司卻以「骨折部位並未直接傷及關節」為由,認定不該引發關節障礙而拒絕理賠。


難道非得關節粉碎,才叫關節失能?

評議中心諮詢專業醫療顧問後,直接點出保險公司的醫理盲點:

  1. 右髖關節:雖然是「股骨轉子下骨折」,但該部位極度靠近髖關節,造成活動嚴重受限,完全符合醫療常情!
  2. 左踝關節:神經傳導檢查已證實有「腓腸神經損傷(垂足)」,神經受損導致腳踝無法活動與無力,同樣是客觀事實!


【理賠實務解析】骨折部位「不在關節內」,保險公司就能拒賠「關節失能」嗎?(114年評字第2049號)

作者:鄭正一

金融消費評議中心案例(114年評字第2049號)。

保戶因嚴重車禍導致右腿多處粉碎性骨折與左腳神經損傷,經一年休養,右髖與左踝關節活動度皆嚴重受限。申請 120 萬失能理賠時,保險公司卻以「骨折部位並未直接傷及關節」為由,認定不該引發關節障礙而拒絕理賠。

難道非得關節粉碎,才叫關節失能?

評議中心諮詢專業醫療顧問後,直接點出保險公司的醫理盲點:

  1. 右髖關節:雖然是「股骨轉子下骨折」,但該部位極度靠近髖關節,造成活動嚴重受限,完全符合醫療常情!
  2. 左踝關節:神經傳導檢查已證實有「腓腸神經損傷(垂足)」,神經受損導致腳踝無法活動與無力,同樣是客觀事實!

⚖️ 最終評議判定結果

保戶體況已符合「兩下肢各有一大關節遺存顯著運動障害」之第7級失能。
保險公司拘泥於骨折位置拒賠實屬無理由,判定保險公司敗訴,須全額給付 120 萬元,並依法加計 10% 遲延利息!

📌 專業理賠觀點

理賠不該淪為文字遊戲!失能認定應「通盤考量」鄰近部位及神經損傷之綜合影響,而非單看骨折的絕對位置。有專業醫療與法理作後盾,才能精準捍衛權益


2019年11月10日 星期日

【勞保】好好看過自己的腳趾嗎? 車禍事故符合強制險給付就有17萬,而勞保失能最高可以申請到22.9萬

作者 : 鄭正一

事實經過

洪小姐說之前下班途中車禍造成左腳第一蹠骨粉碎性骨折(拇趾=第一趾),她問我這會不會造成失能?  我說這還好吧! 醫師幫你開刀也做完固定之後復健應該就很OK。


腳趾活動影片及關節角度

治療經過一段時間後,洪小姐說還是覺得腳趾活動起來卡卡的。

客戶左腳第一趾

以我自己的正常右腳第一趾示範

第一趾中足趾關節活動角度 95度 (以日本規範說明)

開立診斷書

我說那請醫師來量個第一趾中足趾關節角度(也就是第一趾連結腳掌的關節),而且只要請醫師寫活動角度就可以,這樣就很明確又客觀,不需要請醫師寫什麼「腳趾第一趾喪失機能」。(雖然條款是這樣寫喪失機能,但重點在於敘述關節活動角度)


強制險殘廢給付

洪小姐拿到診斷書後忘了拿去申請強制險殘廢給付,直到108年4月才向華南產物提出申請給付,就在108年5月17日核定強制險殘廢給付17萬。

勞保失能或強制險殘廢給付標準是什麼呢?  (兩者保險很多項目標準是一樣的)


Q : 有沒有治療期間的規定?
A : 目前只要治療到符合症狀固定就可以提出申請給付。

Q : 那自己買的傷害保險或失能扶助險可以給付嗎?
A : 沒有喔! 商業保險的足趾部分要達五趾喪失機能才能給付的。

因為正常第一趾中足趾關節是95度,而客戶活動範圍僅有35度。依照失能審核一 中足趾關節喪失生理運動範圍二分之一以上就符合第12-42項一足第一趾喪失機能,第12等級100日

強制險殘廢給付 = 200萬 *100 / 1200 =17萬

勞保失能給付

再來申請勞保失能給付,左足第一趾中足趾關節仍為35度,符合第一趾喪失機能。

客戶下班途中發生車禍為勞保職業災害,職災失能加計50%
(1)平均月投保薪資 22950元
    勞保職災失能給付 =  22,950元/30*150 = 114,750元
(2)平均月投保薪資為45800元又是職業災害
    勞保職災失能給付 =  45,800元/30*150 = 229,005元



結語

洪小姐申請下來之後,告訴我腳趾的失能竟然申請到將近29萬,我說這是你的權利,多數人發生事故後並不知道這有可能是符合失能,也就錯過申請的時效了。

2019年7月18日 星期四

【勞保】曾經罹癌又想買失能險,懂這三件事情就可以拿到數十萬元


作者 : 鄭正一


那天我到高雄某保險公司講課,講課前某同仁分享成交失能扶助險個案。

同仁提到客戶兩年前有罹患疾病,但客戶一直想要買失能扶助險,就幫客戶送件......


第一件事情 : 問體況及工作能力

我開始講課,一開口就是問這位同仁「客戶罹患的是什麼疾病? 目前幾歲? 從事什麼工作?」

同仁 : 客戶是罹患小腸淋巴癌,50歲,從事冷凍空調的工作。

我 : 這應該失能扶助險核保很難通過的,但只有想到這樣嗎?

我 : 目前客戶是從事冷凍空調吧,那是可以現場粗重工作還是只能做比較簡單的工作呢? 客戶有投保勞保吧!

同仁 : 有勞保,但因為罹癌體力已經較以前差很多,就只能做一些較輕便的工作。


第二件事情 : 問治療過程

勞保失能給付對於治療過程很要求,尤其是胸腹部臟器。



我 : 目前還有放化療嗎? 如果沒有放化療,那最後一次放化療是什麼時候? 有手術嗎? 手術日是哪時候?

同仁 : 大概8個多月前,就是最後一次化療。至於手術在一開始罹癌時就有些除部分小腸。

我 : 那你覺得現在除了送件以外,還有什麼事情可以協助客戶呢?

同仁 : .................

2019年5月23日 星期四

【勞保】從發炎性乳癌無法切除腫瘤一直化療至今,探討勞保失能胸腹部臟器給付三要件

作者 : 鄭正一

某天在保險工會講課,課後一位包著頭巾的同仁來找我。我直覺反應她是癌症病患,有可能是乳癌患者。

乳癌腫瘤無法開刀切除,持續化療至今

她 : 老師,我都有追蹤你的FB,因為常常住院就沒有辦法來現場上課,只能透過FB來增加自己的專業知識。這次保險工會舉辦課程,雖然當時我還在住院中,但仍然馬上搶先報名,還好這次可以現場上課。現場上課的感覺真的不一樣,老師的每一句話都很有感受,很有衝擊力。

她 : 我自己的問題是發現乳癌迄今已有多年。一發現時已是乳癌第3期,現在是第4期仍持續化療,至於化療何時告一段落,醫師也沒給答案。但因為腫瘤範圍很大是無法開刀切除,只有因為醫師建議切除了膽囊。

我 : 你現在在我面前看起來還很正常。

她 : (苦笑....)

她 : 這是發炎性乳癌 (註 : 發炎性乳癌占乳癌種類比例約1%~3%,因為發病範圍大也較不易開刀切除),已有皮膚轉移。發病時皮膚一碰就痛,要睡覺只能坐著睡覺。

2019年3月19日 星期二

【勞保】領取失能年金金額都一樣,為什麼核定失能7級要爭取3級以上

作者 : 鄭正一

從98年1月1日勞工保險開始實施年金制,同時包括了失能年金、老年年金及遺屬年金。從統計資料中看出勞工遇到失能也可以選擇失能年金,領取失能年金人數也逐漸增加中。

統計資料



失能年金給付要件

勞保失能分成最嚴重的第1級至最輕微的第15級共計221項,目前失能給付已開放至符合第7級以上且工作能力減損70%以上(也就是無法從事工作)可以選擇失能年金。對於某些失能狀態也許可以存活很久,選擇失能年金對於領取期間並無限制,對於勞工也是多了保障。

2018年3月28日 星期三

【勞保懶人包】勞保失能給付治療期間規定,超級重要的

作者 : 鄭正一

勞保失能給付對於治療期間規定要求很嚴格

例如長期洗腎自開始透析治療的那一天開始就可以提出申請失能給付了。

而上下肢體三大關節這要治療1年以上或術後1年以上,而手指跟足趾只要症狀固定就可以申請了。










2017年6月18日 星期日

【勞保與殘扶險、傷害保險】常見的手指失能(下)

作者 : 鄭正一


手指失能,區分成【器質失能】與【機能失能】。

要了解【器質失能】,請參閱【勞保與傷害保險】常見的手指失能(上)

【機能失能】就是手指機能障礙,指節活動範圍的受限。

這在疾病中常見於類風濕性關節炎、意外例如工作受傷或者騎車跌倒粉碎性骨折等。

圖1  類風溼關節炎手指變形

傷害保險,本文說明以傷害保險殘廢等級表作為敘述。
目前保險公司的殘扶險幾乎採用與傷害保險相同的殘廢等級,涵蓋疾病及意外。

【勞保與殘扶險、傷害保險】常見的手指失能(上)

作者 : 鄭正一


手指失能,工作中很容易造成這種問題,區分成【器質失能】與【機能失能】。

這一次先談【器質失能】指的就是器官切除,手指當然是手指少了一部分。

要了解【機能失能】,請參閱【勞保與殘扶險、傷害保險】常見的手指失能(下)

常常有人說,要申請商業保險中的傷害保險手指缺損很難。的確,真的不太容易 !

傷害保險,本文說明以傷害保險殘廢等級表作為敘述。
目前保險公司的殘扶險幾乎採用與傷害保險相同的殘廢等級,涵蓋疾病及意外。

圖1  傷害保險手指缺損

1.「手指缺失」:
  (1)在拇指者,係由指節間關節切斷者。
  (2)其他各指,係指由近位指節間關節切斷者。
     * 傷害保險中可以單獨申請一指手指缺損的只有拇指或食指,也就是8-2-8項。

以食指為例,就必須達到近位指節間關節切斷。如圖2。

圖2  手指殘缺


2017年5月28日 星期日

【勞保】有問題就循序思考,開始使用勞工保險失能給付五要訣!

作者 : 鄭正一

學習勞保,就是為了解決問題







上面這段話已經講出一些資料,將其對應到五要訣。

當然勞保沒有殘扶金,那是失能給付有一次金及年金。我的腦袋是自動翻譯機。


先確定,有沒有勞保、年齡及投保年資




再詢問治療期間,包括治療多久及就診醫院




對於無工作能力時,常會遇上給付競合。

許多人對於勞保的專有名詞常常講錯,就會早成許多誤解。

此處所說的「失能與勞保擇一」,勞保係指老年給付。常常同仁來詢問都會把老年給付與勞退混淆,這是我在回答問題思考時會特別留意名詞涵義。




到底這問題該選擇什麼?




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【結論】

上述FB截圖,其實對話中就是思考判斷勞保該選擇哪一種給付,老年給付不是唯一選擇,甚至還會考量勞工的家庭經濟能力,再做出最佳選擇。

多思考判斷及訓練,這是了解自己權益的最快方法了。

【勞保】勞工保險失能給付五要訣

作者 : 鄭正一

更新 : 106.06.12


心想,勞保局怎麼不出一本失能給付攻略,只要按圖索驥就可以申請的到,坦白說這是有困難度的。

以下用勞工保險失能給付五要訣來說明,希望藉此讓勞工朋友能夠更清晰了解。



首先要知道,個案是屬於勞工保險的普通事故或職業災害,尤其是職業災害在給付競合會有很大的差別。

是否有其他保險,例如壽險、殘扶險或長照險,因為這些跟體況都有關聯性。                    

【基本資料】

勞工保險失能給付,基本上要知道以下資料。
(1)目前是否承保,常常勞工也不知道有沒有加保,請務必先確認。
(2)投保年資,年資越久遇上無工作能力時越要考慮勞保其他給付的競合。
(3)投保薪資,原則上知道金額就可以。
(4)投保單位,一般公司或職業工會。
(5)年齡,基本上年齡超過50歲以上,要考慮與勞保其他給付的競合。
(6)家庭背景,配偶及子女的年齡、配偶是否有工作及投保薪資為何,這要拿來判斷失能年金申請的可能性,因為眷屬可以加計最多50%。
(7)事故發生日期及經過,判定是普通事故或職業災害,評估後續該如何處理。


【目前體況】

車禍導致左手腕關節粉粹性骨折為例,一般來說經過復健治療後常見有活動範圍受限的問題,此時就要請醫師量測腕關節的活動範圍,來確定屬於「喪失機能」、「顯著運動失能」還是「運動失能」。
再舉例心臟無力,醫學上稱之為心臟衰竭,評估方式就是以左心室射出分率 LVEF,原則上勞保失能要申請心臟功能要達LVEF小於49%。
因此如何從體況認知到符合失能給付標準再提出申請,基本上這就有一定難度。


【工作能力】

勞工保險本質是在職保險,若申請失能給付之後還能從事工作,那勞保可以繼續參加的。但當失能達無工作能力時勞保會退保終止,之後老年給付或死亡給付就沒有了。
至於生病或意外之後應該在哪一個階段去申請,這很難說。常常勞工知道可以請領時都已經達到無工作能力的階段,可以的話先了解在疾病意外的過程中可能會造成的失能等級


【治療期間】

勞保失能項目依照不同部位有不同規定治療期間規定、就診科別、開立診斷書的醫院等級規定,舉出精神失能與咀嚼、吞嚥及言語機能失能說明

(1) 精神失能
    a. 須經治療2年以上
    b. 應由全民健康保險特約醫院或診所出具。

(2) 咀嚼、吞嚥及言語機能失能
    a. 須咀嚼、吞嚥或言語機能失能者,須最後一次手術後六個月以上,始得認定;未經手術而以放射或化學治療者,於放射或化學治療終止後六個月以上,始得認定。但全喉切除所致之言語機能失能不在此限。
    b. 應由衛生福利部醫院評鑑優等以上、醫院評鑑合格之醫學中心或區域醫院、醫院評鑑及教學醫院評鑑合格之全民健康保險特約醫院出具。

其他部位仍請務必了解勞保失能給付標準


【給付競合】 下列資料摘錄自勞保實務教戰100%第五版

(1) 失能給付與老年給付
失能給付與老年給付的申請要件截然不同,分別有年金及一次金可以選擇。
選擇一次金需考慮即時性,例如失能一次金需經過開立失能診斷書,再經由勞保局審核,快則1個月內,慢則2至3個月都有可能。老年一次金或一次請領老年給付則無此困擾,符合要件,勞保局就給付。
選擇年金需考量:a.後續領取期間、b,身故後是否一次金與已領年金之間是否有差額可領取(此部分僅適用98年1月1日前有加保勞保者)。

(2) 失能給付與死亡給付
例如乙男年滿45歲,投保年資20年,平均月投保薪資42,000元,因發現肺腺癌已晚也無法繼續工作。醫師保守估計約有1個月可以存活。失能給付需經治療6個月以上才能診斷為永久失能,至於老年給付不符合年資、年齡申請要件而無法請領。家屬申請乙男本人死亡給付也是一種方式。

(3) 失能給付與國民年金
國民年金的承保年齡介於25歲至65歲。一旦勞工未滿65歲申請失能給付退保而勞保終止,此時勞工就會自動轉為國民年金的身份,之後若在65歲以前身故,則會有國民年金的遺屬年金、喪葬給付。

(4) 失能給付達第1~3級時,可以先行申請領回勞退新制的6%「勞工退休金」

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【結論】

任何保險不論是商業保險或社會保險,申請給付是我們自己的權益。

勞保失能給付該如何申請,記得五要訣喔!

下載表格  圖檔  PDF





2016年3月14日 星期一

【觀念】發生疾病/事故後與保險的關聯性

作者 : 鄭正一
更新 : 105.10.10


概況


先用這張全圖說明發生疾病/事故後與保險的關聯性,本文主要說明險種為「重大傷病險/重大疾病險/特定傷病險」( 簡稱重大傷病類險 )、「殘扶險」、「社會保險」。至於為何沒提及「長期照護險」或「類長期照護險」,請詳見備註。




疾病/事故剛發生,「重大傷病類險」先啟動


通常疾病/事故發生後,會先啟動給付的險種是「重大傷病類險」,也因為目前此類商品設計上多為一次給付,因此在圖表上給付之後以虛線表示。

因為上述重大傷病類險通常是以「病名」多數作為給付條件,少數以「狀態」。例如「重大疾病」中的「癌症」就是以病名作為要件,而「癱瘓」主要以肌力作為判斷基準這就是狀態了。

而重大傷病類險中最推薦的是「重大傷病險」,有三個原因『判斷夠準』、『給付夠快』、『範圍夠廣』。一符合健保核發重大傷病卡的給付要件就可以申請保險給付,但仍有條款中仍有部分是除外的例如先天性、職業病、早產兒。





從「病名」逐漸走向「狀態」認定


疾病/事故發生後,繼續治療後......就會逐漸符合「社會保險失能/殘廢給付」的要件。


根據勞工保險條例失能給付標準的治療期間規定


至於「殘扶險」則緊接在後



畢竟目前殘廢等級表項目最多的是勞工保險,而「殘扶險」所使用的商業保險殘廢等級表11級79項就遠少於勞工保險221項,相對「殘扶險」符合殘廢要件的時間點就會更晚。

多數的商業保險殘廢等級表是沿用勞工保險的規定,簡單來說

商業保險殘廢等級若符合要件,則通常勞工保險失能給付標準都會符合。
反之,勞工保險失能給付標準若已符合,則商業保險殘廢等級擇不一定會符合

因此社會保險的殘廢給付與商業保險是可以互補的。


當體況越來越差,則「社會保險殘廢給付」與「殘扶險」通常會同時吻合要件的。


還有一種情況,發病/事故日與社會保險殘廢給付/殘扶險會同時間發生,這就是「器質失能/障害」也就是器官切除或缺損。





結論


保險商品很多種,如何選擇要問明,瞻前顧後很重要,重大傷病與殘扶。



備註

在多次文章或FB上均已說明「長期照護險」或「類長期照護險」的給付範圍遠遠小於「殘扶險」,能夠給付的時點通常均須達一定嚴重程度,相較之下「殘扶險」有區分殘廢等級更能符合一般情況,故本文僅說明「殘扶險」。