【勞保】從發炎性乳癌無法切除腫瘤一直化療至今，探討勞保失能胸腹部臟器給付三要件

作者 : 鄭正一

某天在保險工會講課，課後一位包著頭巾的同仁來找我。我直覺反應她是癌症病患，有可能是乳癌患者。

乳癌腫瘤無法開刀切除，持續化療至今

她 : 老師，我都有追蹤你的FB，因為常常住院就沒有辦法來現場上課，只能透過FB來增加自己的專業知識。這次保險工會舉辦課程，雖然當時我還在住院中，但仍然馬上搶先報名，還好這次可以現場上課。現場上課的感覺真的不一樣，老師的每一句話都很有感受，很有衝擊力。

她 : 我自己的問題是發現乳癌迄今已有多年。一發現時已是乳癌第3期，現在是第4期仍持續化療，至於化療何時告一段落，醫師也沒給答案。但因為腫瘤範圍很大是無法開刀切除，只有因為醫師建議切除了膽囊。

我 : 你現在在我面前看起來還很正常。

她 : (苦笑....)

她 : 這是發炎性乳癌 (註 : 發炎性乳癌占乳癌種類比例約1%~3%，因為發病範圍大也較不易開刀切除)，已有皮膚轉移。發病時皮膚一碰就痛，要睡覺只能坐著睡覺。

【勞保】勞工保險失能給付五要訣

作者 : 鄭正一

更新 : 106.06.12

心想，勞保局怎麼不出一本失能給付攻略，只要按圖索驥就可以申請的到，坦白說這是有困難度的。

以下用勞工保險失能給付五要訣來說明，希望藉此讓勞工朋友能夠更清晰了解。

首先要知道，個案是屬於勞工保險的普通事故或職業災害，尤其是職業災害在給付競合會有很大的差別。

是否有其他保險，例如壽險、殘扶險或長照險，因為這些跟體況都有關聯性。                    

【基本資料】

勞工保險失能給付，基本上要知道以下資料。
(1)目前是否承保，常常勞工也不知道有沒有加保，請務必先確認。
(2)投保年資，年資越久遇上無工作能力時越要考慮勞保其他給付的競合。
(3)投保薪資，原則上知道金額就可以。
(4)投保單位，一般公司或職業工會。
(5)年齡，基本上年齡超過50歲以上，要考慮與勞保其他給付的競合。
(6)家庭背景，配偶及子女的年齡、配偶是否有工作及投保薪資為何，這要拿來判斷失能年金申請的可能性，因為眷屬可以加計最多50%。
(7)事故發生日期及經過，判定是普通事故或職業災害，評估後續該如何處理。


【目前體況】

以車禍導致左手腕關節粉粹性骨折為例，一般來說經過復健治療後常見有活動範圍受限的問題，此時就要請醫師量測腕關節的活動範圍，來確定屬於「喪失機能」、「顯著運動失能」還是「運動失能」。
再舉例心臟無力，醫學上稱之為心臟衰竭，評估方式就是以左心室射出分率 LVEF，原則上勞保失能要申請心臟功能要達LVEF小於49%。
因此如何從體況認知到符合失能給付標準再提出申請，基本上這就有一定難度。


【工作能力】

勞工保險本質是在職保險，若申請失能給付之後還能從事工作，那勞保可以繼續參加的。但當失能達無工作能力時勞保會退保終止，之後老年給付或死亡給付就沒有了。
至於生病或意外之後應該在哪一個階段去申請，這很難說。常常勞工知道可以請領時都已經達到無工作能力的階段，可以的話先了解在疾病意外的過程中可能會造成的失能等級。


【治療期間】

勞保失能項目依照不同部位有不同規定治療期間規定、就診科別、開立診斷書的醫院等級規定，舉出精神失能與咀嚼、吞嚥及言語機能失能說明

(1) 精神失能
    a. 須經治療2年以上
    b. 應由全民健康保險特約醫院或診所出具。

(2) 咀嚼、吞嚥及言語機能失能
    a. 須咀嚼、吞嚥或言語機能失能者，須最後一次手術後六個月以上，始得認定；未經手術而以放射或化學治療者，於放射或化學治療終止後六個月以上，始得認定。但全喉切除所致之言語機能失能不在此限。
    b. 應由衛生福利部醫院評鑑優等以上、醫院評鑑合格之醫學中心或區域醫院、醫院評鑑及教學醫院評鑑合格之全民健康保險特約醫院出具。

其他部位仍請務必了解勞保失能給付標準


【給付競合】 下列資料摘錄自勞保實務教戰100%第五版

(1) 失能給付與老年給付
失能給付與老年給付的申請要件截然不同，分別有年金及一次金可以選擇。
選擇一次金需考慮即時性，例如失能一次金需經過開立失能診斷書，再經由勞保局審核，快則1個月內，慢則2至3個月都有可能。老年一次金或一次請領老年給付則無此困擾，符合要件，勞保局就給付。
選擇年金需考量：a.後續領取期間、b,身故後是否一次金與已領年金之間是否有差額可領取（此部分僅適用98年1月1日前有加保勞保者）。

(2) 失能給付與死亡給付
例如乙男年滿45歲，投保年資20年，平均月投保薪資42,000元，因發現肺腺癌已晚也無法繼續工作。醫師保守估計約有1個月可以存活。失能給付需經治療6個月以上才能診斷為永久失能，至於老年給付不符合年資、年齡申請要件而無法請領。家屬申請乙男本人死亡給付也是一種方式。

(3) 失能給付與國民年金
國民年金的承保年齡介於25歲至65歲。一旦勞工未滿65歲申請失能給付退保而勞保終止，此時勞工就會自動轉為國民年金的身份，之後若在65歲以前身故，則會有國民年金的遺屬年金、喪葬給付。

(4) 失能給付達第1~3級時，可以先行申請領回勞退新制的6%「勞工退休金」

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【結論】

任何保險不論是商業保險或社會保險，申請給付是我們自己的權益。

勞保失能給付該如何申請，記得五要訣喔！

下載表格  圖檔  PDF

【觀念】由勞工保險神經失能談從巴金森氏症，失能扶助險亦同 (107.12.26更新)

作者 : 鄭正一
更新 : 107.12.26

巴金森氏症  VS  勞保、失能扶助險

巴金森氏症不只是勞保失能給付，失能扶助險也是會符合申請要件。

佳薇的堂哥是一家通訊行老闆，佳薇說著三、四年前跟堂哥討論著終身醫療保險的重要性，堂哥好不容易同意買了日額2000元的終身醫療保險及相關保險商品，卻因為個人因素而不願意續繳，二年多前慢慢出現肢體顫抖、偶有幻覺的情況，經過醫院確診為『巴金森氏症』！

圖片出處 : 台灣巴金森之友協會

勞工保險的傷病給付與失能給付

佳薇接著說堂嫂也不知道該怎麼辦？只是堂嫂聽人家說勞工保險可以申請一大筆錢，急著問該怎麼才能申請到這筆錢？

雅俐經理看著佳薇說，除了住院期間的傷病給付可以先申請，很多事情是急不得的。

翻遍『勞工保險失能給付標準附表』任何一項都沒有『巴金森氏症』這五個字，但在失能診斷書中有提及『巴金森氏症』經藥物治療後的狀態。那就從『勞工保險失能給付標準附表』1至15等級共221項的『神經失能』談起吧！

勞工保險失能給付標準附表之神經系列

勞工保險失能診斷書之神經失能說明一

勞工保險失能診斷書之神經失能說明二

失能給付的三大重點  (一)請領時效  (二)工作能力  (三)體況狀態

(一)請領時效

依據勞工保險條例第53、54條，當身體因疾病或意外經過一段時間治療以後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，若符合『勞工保險失能給付標準附表』規定之項目，並經健保醫療院所診斷為永久失能者，得按其平均月投保薪資，依規定之失能等級及給付標準，一次請領失能給付或終身無工作能力者得請領失能年金。

關於失能給付的請求權起點，跟其他勞工保險相關給付是由事故發生日起算而有不同，係依照勞工保險條例施行細則第69條所述醫療院所診斷為實際永久失能之當日為請領之日，至於上述請求權時效均為五年。

雅俐經理說著，至於何時可以認定失能

依目前神經失能等級之審定基本原則須經治療六個月以上，始得認定；如經手術，須最後一次手術後六個月以上，始得認定。

佳薇提到是否可以先行退保後等快要請領時再次加保，如此一來可以節省勞保費的支付，又不會喪失請求權。

雅俐經理很明確地告訴佳薇千萬不可以這樣做，一旦提出退保，再行加入時是必須具備有工作能力，無法工作的被保險人在提出請求給付時會被質疑當時加保的合法性，是否具備有工作能力等。若無法提出相關證明，勞工保險局自會主張此次加保無效，更不會退還任何所繳保費的。

(二)工作能力

因『神經失能』影響到工作能力可分成以下三種

(1)終身無工作能力 
(2)終身僅能從事輕便工作 
(3)無礙勞動但遺有頑固神經症狀。

前者(1)，無工作能力已不符合參加勞保要件在職保險，勞保局直接逕予退保，此退保指的是勞保終止。

後者(2)、(3)因還可以繼續從事工作而不至於申請失能給付而勞保終止，日後還可以持續申請勞工保險相關給付。

(三)體況狀態

勞工保險談到失能並非以病名如『肝癌』、『腦中風』、『帕金森氏症』來定義，而是以體況狀態來認定失能程度。

『巴金森氏症』內部是大腦內黑質部的多巴胺神經元退化的一種疾病，外部則會表現出四肢顫抖、肌肉僵硬、動作緩慢及姿勢平衡功能的消失，還會產生幻覺等問題。因此『巴金森氏症』對被保險人的影響如平衡不穩、肌力程度、工作能力等，來衡量其在神經等方面的失能程度。

結論

佳薇說堂哥最近一側肢體僵直、走路要跨出去第一步很困難也會一直顫抖不已並需拐杖才能行走，但還可以接聽電話做些管理方面的事，無法親自大街小巷去跑業務了。從『勞工保險失能給付標準附表』考量堂哥目前應屬於終身只能從事輕便工作且中樞神經已遺存顯著障害，屬於『勞工保險失能給付標準附表』第2-4項第7等級440日。

若堂哥平均月投保薪資為42,000元

勞工保險普通事故失能給付 42,000元/30*440＝616,000元。

雅俐經理提到如果堂哥身體又有變化，導致必須長期臥床或喪失工作能力時還可以再提出失能給付申請的，但前後失能給付會合併升等，並扣除先前請領的部分。建議仍須就當時失能給付、老年給付或未來可能發生的死亡給付去思考是否有競合的問題。

至於失能扶助險從神經障害的項目1-1-1至1-1-4，都依狀態而有符合之情況。