鄭正一
重點摘要
- 爭點分析：學生團體保險被保險人因自閉症類群障礙，依附表一第1-1-4項次「中樞神經系統機能遺存障害」申請失能保險金40萬元，保險公司以自閉症依國際疾病分類屬精神疾病、非屬神經障害類項次為由拒賠。
- 判決結論：法院判命保險公司給付失能保險金400,000元，及自114年12月19日起至清償日止按年息5%計算之利息。保險契約如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則；依近期評議見解與各項醫療評估，自閉症係屬中樞神經系統障礙，被保險人已盡舉證之責。
一、個案概況
被保險人為113學年度高級中等以下教育階段學生及教保服務機構幼兒團體保險（學生團體保險）之被保險人，保險期間自113年8月1日至114年7月31日。因罹患自閉症類群障礙，被保險人依系爭契約第14條第1項及附表一失能程度與保險金給付表第1-1-4項次「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下者」，向保險公司申請失能保險金40萬元，遭保險公司以自閉症非屬神經障礙為由拒絕理賠。
就醫療事證而言，被保險人於113年11月26日經醫院人格評估，顯示有社會互動之困難、缺乏對社會情境規範之了解、溝通能力較弱、有重度焦慮情緒，並為泛自閉症類群高危險群；114年2月10日精神科職能評鑑載明，注意力測驗結果為輕度障礙、錯誤率為重度障礙，認知功能受情緒症狀影響表現有部分下降；114年3月4日診斷證明書記載病名為自閉症合併情緒障礙症、勞動能力低下；另一醫院114年4月29日診斷證明書並載明「目前已有多篇文獻證實自閉症與中樞神經發展缺損有所關聯」。被保險人之身心障礙證明背面代碼為b164.1，指高階認知功能之目標導向執行功能有顯著困難。
本件前經金融消費評議中心調處，建議保險公司給付40萬元及利息，並載明業經諮詢專業醫療顧問意見，認被保險人體況符合附表一第1-1-4項次之失能等級。保險公司仍拒絕理賠，被保險人遂起訴請求。本案爭議集中於兩點：（一）自閉症類群障礙是否該當「中樞神經系統機能遺存障害」等失能要件；（二）舉證是否須齊備附表註1所列全部檢驗報告。
二、保險公司拒賠意見
保險公司主張不負給付責任，理由如下：
1. 自閉症依國際疾病分類屬精神疾病，非屬神經障害類項次
保險公司援引金管會保險局111年12月30日發布之新聞稿及自閉症患者失能程度理賠審核參考指引，指出依國際疾病分類定義，自閉症歸類為精神疾病，未符合失能給付表神經障害類項次；須合併癲癇、智能障礙、發育遲緩、語言障礙等症狀，始可認定符合中樞神經系統機能障礙。並援引金融評議中心104年評字第923號、109年評字第758號評議決定，均認自閉症屬精神障害而非中樞神經系統障害。
2. 醫療資料未認定中樞神經系統障害
保險公司指出，被保險人係於精神科就診，所患疾病屬精神障害；精神科職能評鑑報告及111年臨床心理衡鑑照會均未認定有中樞神經系統障害，亦未認定合併癲癇、智能障礙、發育遲緩、語言障礙等神經功能發展遲緩現象，且認被保險人整體認知功能佳、保有日常生活自理能力，無勞動能力較一般顯明低下之情事。
3. 調處建議與診斷證明依據不足
保險公司認為，評議中心調處建議未敘明何以認定有中樞神經系統障礙；診斷證明書雖記載文獻證實自閉症與中樞神經發展缺損有所關聯，惟未提供相關文獻，亦未就中樞神經系統進行診斷及檢查。
三、法院判定邏輯
1. 綜合醫療評估認定勞動能力低下之遺存障害
法院綜合人格評估、精神科職能評鑑及診斷證明書，認定被保險人雖可自理基本日常生活活動，但注意力集中度及處理速度下降、辨識度不佳，認知功能受情緒症狀影響表現有部分下降，確有勞動能力低下之情形；並參酌身心障礙證明所載高階認知功能顯著困難之代碼。
2. 精神科就診即符合附表註1，檢驗報告僅屬例示
附表註1明定審定神經障害等級時，須有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明——被保險人於精神科就診，即符合此一約定。至MMSE、mRS、CDR、神經電生理及影像檢查等報告，僅為註1所列舉之項目而非必要項目，其約定內容亦設有「相符之診斷檢查報告等」概括規定。
3. 所引函釋與早期評議「並非近期資料」
保險公司所引金管會保險局111年指引及104年、109年評議決定，均非近期資料；被保險人提出之113年度評字第2486號、110年度評字第2563號評議書，已認自閉症類群障礙為神經發展性疾患、係屬中樞神經系統障礙，顯然採取不同意見。
4. 保險法第54條第2項：疑義利益歸於被保險人
保險法第54條第2項明定，保險契約之解釋應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。其立法理由係參考民法第98條意旨及保險契約為附合契約之特質，以維護弱勢消費者權益。法院認系爭失能條款所稱「中樞神經系統機能遺存障害」，應係在保障被保險人因大腦中樞控制功能受損，以致社會、勞動或日常生活機能實質減損之風險；自閉症係屬中樞神經系統障礙，被保險人並有勞動能力低下、注意力重度錯誤之遺存障害，堪認已盡舉證之責。
四、判決結果
保險公司應給付被保險人40萬元，及自114年12月19日（起訴狀繕本送達翌日）起至清償日止，按年息5%計算之利息，本判決得假執行。本案為簡易程序第一審判決（判決日期：民國115年5月29日），保險公司仍得依法上訴。
五、觀點
1. 疾病分類就能否認中樞神經失能嗎？
自閉症於健保重大傷病分類上歸於精神疾病，但自閉症仍屬於「中樞神經系統機能遺存障害」。分類標籤是醫學行政的語言，條款涵攝則要回到保障風險的實質——大腦中樞控制功能受損所致的社會、勞動與日常生活機能減損。
2. 資料新舊是證據取捨的重要判準
法院以保險公司所引函釋與早期評議「並非近期資料」改採近期見解。醫學認知與評議實務都在演進，理賠審查若停留在多年前的函釋與決定，就可能與現行認定脫節。
3. 檢驗報告採例示而非必要主義
附表註1所列MMSE、CDR等僅為例示項目，法院採綜合判斷，人格評估、職能評鑑與診斷證明相互勾稽即足當之。
4. 保險法第54條第2項是本案的重點
保險契約為附合契約，疑義利益歸於被保險人，是本判決認定應給付的核心依據。
疾病分類是醫學的語言，條款解釋是契約的語言；當兩者出現落差，保險法第54條第2項站在被保險人這一邊。
※ 本文改編自臺灣臺北地方法院115年度北保險簡字第4號民事判決（民國115年5月29日）
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