【觀念】現代保險欠缺公允的一篇文章，而我就是推薦『殘扶險』(106.06.21更新)

作者 : 鄭正一

更新 : 106.06.21

殘扶險

翻閱著現代保險104年3月的雜誌，特輯中有篇提到『長期照護型保單崛起』，心想最近有有幾家保險公司推出『殘扶險』也希望現代保險能夠對此多有著墨，畢竟長照險、類長照險及殘扶險之中我最推薦『殘扶險』。

【觀念】團體保險之發現及解決問題

作者 : 鄭正一

某天上午，怡伶正上著團體保險的一些基礎課程

講師正從勞工保險條例談到勞動基準法職業災害相關問題。突然心中浮現著即使這些勞動法規都很重要，該如何讓老闆一次就可以聽的懂，還可以跟團體保險商品互相結合，而不是讓老闆只是鴨子聽雷。

課後於是和雅俐經理討論著可以用角色扮演的方式來進行實際演練，怡伶就扮演著什麼都不懂的老闆只會挑三揀四的，雅俐就是某家保險公司的業務經理。

雅俐說：

「您好，上次貴公司提到想規劃團體保險因此今天特地來拜訪您！在還沒談到團體保險之前，想跟您討論一些問題！」

怡伶說：

「好的，其實對團體保險只知道對公司有些好處，至於該買哪一些保險商品可說是毫無概念的。」

雅俐說：

「團體保險的商品固然是很重要，但要先知道透過團體保險是要解決什麼問題，否則不適當的團體保險商品是解決不了雇主的問題。比如說如果您今天想買件衣服，會先設定是要參加宴會或是出外旅遊，再決定如果是參加宴會就選擇露背裝或是禮服，否則買了件休閒服、海灘裝是上不了檯面的。所以談到團體保險是要解決什麼問題，有三大方向可以討論是法定責任、人情世故及員工福利。」

怡伶說：

「站在公司的角度而言，的確會以法令責任為第一優先，至於人情世故或員工福利就以後再說。」

雅俐說：

「當員工發生事故時分成兩個部分，第一是職業災害、第二是普通事故，優先考慮法令責任會衍生出哪些問題。以貴公司從事汽車零件加工，目前有員工10位，既是符合勞動基準法也是勞工保險強制加保的事業單位。另外勞工退休金新制貴公司也必須最低提繳6%至勞工保險局的個人退休金專戶。」

怡伶馬上就問說：

「那我們公司只要選擇提繳勞工退休金新制就好了，至於法定責任、人情世故及員工福利那都是不重要的。」

雅俐說：

「不是這樣的，對於勞工退休金提繳這是必然會發生的，以最低提繳率6%雇主的成本也僅於此。以貴公司而言10位員工，每月薪資總額30萬，每月提繳30萬*6%＝1.8萬，一年公司必須提繳金額達21.6萬，這是可預估的成本。若是有位員工發生職業災害而身故，每月勞工保險投保薪資為19273元，實際薪資40000元，雇主就必須補償(40000－19273)元 *45個月＝932715元，以單一職業災害身故事件和整年度雇主提繳的退休金的比例，退休金僅佔職業災害補償金額的23.16%【216000/932715=23.16%】。從另一個角度來思考，會不會因為勞工退休金新制實施，職業災害的發生就會驟減，我想這是兩條沒有交集的平行線。職業災害的發生卻是偶發且不可預測的，不能因為勞工退休金新制實施，就忽略職業災害發生後的嚴重性。」

怡伶說：

「還好您提醒了我，在勞動基準法中不僅有退休金還有職業災害的問題。」

雅俐說：

「回到剛剛討論法定責任的問題，談到勞工保險最嚴重的問題就是投保薪資低報的問題，如員工因病身故其投保薪資19273元，實際薪資40000元，申請勞保普通事故死亡給付還短少 (40000－19273)*35個月＝725445元，如已投保定期壽險50萬，當員工不幸因病身故時公司可以抵充500000÷725445＝68.92%的責任，不足之處仍需完全由公司來承擔，但對公司的影響相對就變小。職業災害發生後會衍生薪資補償、殘廢及死亡給付以及終結工資等問題，但可以經由意外險、意外醫療、意外住院、住院醫療及職業災害保險或雇主補償契約險來甚至雇主責任險抵充雇主的責任。」

怡伶說：

「就您說明法定責任可以透過上述險種來抵充責任，至於人情世故是指哪些情形？」

雅俐說：

「員工為了公司的獲利賺錢而打拼，萬一有那麼一天員工不再到公司上班，半夜因為心肌梗塞而離開人世，或因假日出遊發生嚴重車禍而身故，當然這不是職業災害對雇主而言除了前面所提及投保薪資低報的問題以外，可以說是沒有責任了。但公司如果只是給個微薄的慰問金似乎有點不通人情，若事先規劃定期壽險50萬，讓眷屬能夠感受到公司體恤員工的那份心意，這樣不是很好嗎？也許您會問說50萬的定期壽險保費一定不便宜，事實上團體保險的保費並不昂貴。」

雅俐接著說明：

「員工福利，當然如旅遊補助、獎學金等都是，如以保險的角度舉例就是癌症險、住院醫療保險，目前個人保費是節節上升，而團體保險卻是便宜又大碗。」

怡伶說：

「記得四、五年前，公司有一位員工因為罹患肝癌而只能斷斷續續工作，看著這位員工身體狀況每日愈下又幫不上忙，當然這不是我們公司該承擔之責任，但如果只是每年每人多增加一些保費又何嘗不可？就依您剛說的這三部份，每位員工保費應該是多少？保障又應該是多少會比較恰當？」

※※※※※※

雅俐說：

「我們先結束剛剛的角色扮演，先檢討一下你扮演老闆的感覺。」

怡伶說：

「站在經營者的角度，對員工是採取壓榨的手段不是好的經營方式，反而應該是把員工視為家人朋友看待，來一起為公司打拼！當然萬一發生事故時，希望透過事前規劃來降低事後的損失。」

雅俐說：

「所以我剛剛在討論團體保險時，先從發現問題來引導你的思考，先了解需求在哪裡，否則過了一陣子之後就會反問團體保險真的有需要嗎？怡伶，你還記得嗎？上次我們去談一件年繳保費20萬的case，就是因為沒弄清楚客戶的問題及需求，結果至今都還沒有成交。」

怡伶說：

「就好像銷售個人壽險一樣，從蒐集客戶資料、接觸、發現問題、解決問題、成交及售後服務，在發現問題和解決問題這階段往往都會被忽略，只會求好心切趕快成交。」

雅俐說：

「對了，其實團體保險也好、個人壽險也好都只在做一件事情就是發現問題，至於解決問題則以相關保險的商品搭配組合，成交會很困難嗎？我想這成交只是必然的結果。」

怡伶說：

「雅俐經理，喜歡和你一起思考工作或生活上的問題，透過討論或角色扮演讓我有更深一層的認識，下次晉升典禮的時候就會看到我站在台上了！」

【勞保】從臺中高等行政法院100年度訴字第317號『論退保後不符老年給付之請求』

作者 : 鄭正一

勞工投保勞工保險，不外乎期許平平安安最後領取一筆老年給付，但是領取老年給付是有條件的

例如

1.一次請領老年給付

   被保險人於98年1月1日勞工保險條例施行前有保險年資者，於符合下列規定之一時，亦得選擇一次請領老年給付，經本局核付後，不得變更：
 （1）參加保險之年資合計滿1年，年滿60歲或女性被保險人年滿55歲退職者。
 （2）參加保險之年資合計滿15年，年滿55歲退職者。
 （3）在同一投保單位參加保險之年資合計滿25年退職者。
 （4）參加保險之年資合計滿25年，年滿50歲退職者。
 （5）擔任具有危險、堅強體力等特殊性質之工作合計滿5年，年滿55歲退職者。
 （6）轉投軍人保險、公教人員保險，符合勞工保險條例第76條保留勞保年資規定退職者。

2.老年年金

 （1）年滿60歲，保險年資合計滿15年，並辦理離職退保者。
          ※上開請領年齡自98年至106年為60歲，107年提高為61歲，109年提高為62歲，111年提高為63歲，113年提高為64歲，115年以後為65歲。
 （2）擔任具有危險、堅強體力等特殊性質之工作合計滿15年，年滿55歲，並辦理離職退保者。

3.老年一次金給付

   年滿60歲，保險年資合計未滿15年，並辦理離職退保者。

臺中高等行政法院100年度訴字第317號
原告　陳ＯＯ(簡ＯＯ之配偶)
被告　勞工保險局

簡ＯＯ於民國（下同）96年11月30日退保，99年8月29日死亡，原告於100年1月7日（被告受理日期）檢據申請簡ＯＯ之老年給付。

[說明]身故後再提出申請老年給付

案經被告審查，以簡ＯＯ係49年2月8日出生，至96年11月30日離職退保，其於不同投保單位之保險年資合計為28年又171日，惟退保當時年齡僅47歲，不符勞工保險條例第58條第2項規定，乃以100年1月19日保給簡字第041004455號函（下稱原處分）核定所請老年給付不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會以100年4月7日100保監審字第0448號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

[說明]勞保局認為不符合老年給付條件，當然不能申請


判決結果，一樣駁回申請老年給付

1.須被保險人同時具備參加保險之年資合計滿25年及年滿50歲退職者二要件。而其中年滿50歲者，係指被保險人退職當時須已年滿50歲為準，並非於嗣後死亡時已滿50歲即可申請。

2.至於原告主張其配偶退職停保後，尚得領取傷病給付及失能給付（殘廢給付），足見原告申請應已符合給付之規定云云。惟原告配偶於退職停保後得請領傷病給付及失能給付，乃係依勞工保險條例第20條第1項之規定請領，與本件是否得請領老年給付係依據同條例第58條之規定，兩者所依據之法律規定不同，是原告配偶於退職停保後，得領取傷病給付及失能給付之情形，與本件無關。

3.綜上所述，原告上開主張，均不足採。從而，原告申請老年給付，揆諸前開法條之規定，被告否准其申請而不予給付，核無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合。原告起訴論旨請求撤銷，為無理由，應予駁回。

分析

1.「原告主張其配偶退職停保後，尚得領取傷病給付及失能給付（殘廢給付）」，

[說明]可以主張是因勞工保險條例第20條第1項「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後一年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」

2.老年給付須滿足其要件方能請領，在未滿足要件之前，唯一方法就是繼續加保或未加保直到符合請領老年給付條件，而無工作能力是無法參加勞保，但透過「裁減資遣被保險人繼續參加勞工保險及保險給付辦法」可以繼續加保直到申請老年給付之日。

[說明]如勞工保險條例第9條之1「被保險人參加保險，年資合計滿15年，被裁減資遣而自願繼續參加勞工保險者，由原投保單位為其辦理參加普通事故保險，至符合請領老年給付之日止。」，只是限制不能領取普通事故傷病給付，但日後卻能領取老年給付。

了解法令及運用，是爭取權利的最佳方案

【農保】阿嬤的右腳第三趾骨髓炎，醫師說必須要截趾

作者 :鄭正一

故事一開始

這是88年去醫院探視客戶住院時，阿嬤就住在同一病房，醫師說阿嬤的右腳第三趾骨髓炎很嚴重不得不截趾。

截趾，可以申請什麼？

又回到先前文章所提過的，不同保險就有不同的殘廢等級

【勞保、農保、強制險】是同一組

【學保、傷害保險、殘扶金】也是同一組

阿嬤的右腳第三趾截趾

農保身心障礙給付(也就是殘廢給付) 計算方式

給付金額

依農保投保薪資 10,200元 / 30日 * 40日 = 13,600元

依照勞保98年以前殘廢等級表，跟當時農保殘廢給付標準是一樣的給付日數

至於【學保、傷害保險、殘扶金】這組對於足趾缺失，須達一足五趾以上才有符合。

結論

雖然只能幫阿嬤申請到一點點，客戶服務從小做起，就會在壽險路上走的更長久。

【觀念】「勞保」與「學保、傷害保險」對於嗅覺喪失的狀態認定

作者 : 鄭正一

各種保險的殘廢項目

目前的商業保險或社會保險對於殘廢項目而言

【勞保、農保、強制險】是同一組

【學保、傷害保險、殘扶金】也是同一組

再來細分上述保險對於嗅覺喪失的認定

嗅覺完全喪失

勞保並無要求須先達到鼻缺損，但傷害保險需先鼻部缺損，致其機能永久遺存顯著障害。

法院判決

依臺灣屏東地方法院民事判決103年度保險字第3號，原告敗訴

原告人車倒地，受有嗅覺嚴重減損、頭皮開放性傷口、手（手指以外部位）磨損擦傷、腦皮質挫傷、蜘蛛網膜下出血、頭部外傷併顱內出血等傷害。原告因上開事故所受傷害，於治療後經高雄醫學大學附設中和紀念醫院、台中榮民總醫院診斷其嗅覺喪失。原告於102 年1 月24日以嗅覺喪失為由，向被告聲請殘廢理賠。

原告於保險契約條款中既已將其殘廢給付項目明定為「鼻缺損，且機能永久遺存顯著障害者」，此為兩造當初締結保險契約所約定之承保項目，自無從超出文義之涵攝範圍以外，將鼻部缺損之要件棄置不論，否則無異使兩造間藉契約明定理賠之要件形同具文，是兩造所立系爭保險契約之約定既已明定：「鼻缺損，且機能永久遺存顯著障害者」，文義明確，自無依保險法第54條第2 項、消費者保護法第11條第2 項為有利於原告解釋之空間，而有保險法第54條第2 項或消費者保護法第11條第2 項之適用。

新聞稿

也就是上述法院判決

蘋果日報的另一件報導

104.01.19 蘋果日報所報導 車禍害正妹失嗅覺　學生保險竟拒賠 

先說結論，三商美邦人壽不給付學保殘廢給付是對的，但理由有點問題。

首先【刑法】與【保險】是不一樣的，不能混為一談，所以消保官的說法是無法成立的。

新竹市消保官說法

新竹市消保官劉興振說，陳女因車禍腦部受傷，造成嗅覺喪失，已符合刑法重傷害規定，已達「毀敗或嚴重減損語能、味能或嗅能」，但保險公司卻以條件不符打回票，他認為不符合消保法保障消費者的立意，而且嗅覺喪失不一定是鼻子受損才會造成，根本就是保險公司規避理賠的定義，他強烈建議保險公司應賠償，才符合公平與正義，他會幫學生爭取這項理賠。

【學保】殘廢項目與【傷害保險】一樣

三商美邦人壽的說法，委婉再委婉說明

三商美邦人壽理賠科協理余巧琴說，據學生平安保險級別定義，嗅覺受損是屬於第九級，若成立即公司會理賠２０萬元，但公司承作理賠是針對鼻子受傷造成嗅覺喪失，也就是造成兩側鼻孔閉塞、呼吸困難不能矯治，或兩側嗅覺脫失，才做理賠，但陳姓學生的狀況是腦部受損，不符公司理賠範圍內。不過，基於對客戶意見的尊重，將再向承辦該理賠案的人員了解處理經過，並慎重向學童家長及所委託之消保官說明。

結論

我認為三商美邦人壽應該說學保 : 鼻軟骨未缺損，即使嗅覺喪失也無法理賠。

因為依上述判決原告腦部受傷嗅覺喪失亦無法申請傷害保險殘廢給付。

怎麼會是腦部受損，不符公司理賠範圍內，奇怪ㄟ。