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2016年3月14日 星期一

【觀念】發生疾病/事故後與保險的關聯性

作者 : 鄭正一
更新 : 105.10.10


概況


先用這張全圖說明發生疾病/事故後與保險的關聯性,本文主要說明險種為「重大傷病險/重大疾病險/特定傷病險」( 簡稱重大傷病類險 )、「殘扶險」、「社會保險」。至於為何沒提及「長期照護險」或「類長期照護險」,請詳見備註。




疾病/事故剛發生,「重大傷病類險」先啟動


通常疾病/事故發生後,會先啟動給付的險種是「重大傷病類險」,也因為目前此類商品設計上多為一次給付,因此在圖表上給付之後以虛線表示。

因為上述重大傷病類險通常是以「病名」多數作為給付條件,少數以「狀態」。例如「重大疾病」中的「癌症」就是以病名作為要件,而「癱瘓」主要以肌力作為判斷基準這就是狀態了。

而重大傷病類險中最推薦的是「重大傷病險」,有三個原因『判斷夠準』、『給付夠快』、『範圍夠廣』。一符合健保核發重大傷病卡的給付要件就可以申請保險給付,但仍有條款中仍有部分是除外的例如先天性、職業病、早產兒。





從「病名」逐漸走向「狀態」認定


疾病/事故發生後,繼續治療後......就會逐漸符合「社會保險失能/殘廢給付」的要件。


根據勞工保險條例失能給付標準的治療期間規定


至於「殘扶險」則緊接在後



畢竟目前殘廢等級表項目最多的是勞工保險,而「殘扶險」所使用的商業保險殘廢等級表11級79項就遠少於勞工保險221項,相對「殘扶險」符合殘廢要件的時間點就會更晚。

多數的商業保險殘廢等級表是沿用勞工保險的規定,簡單來說

商業保險殘廢等級若符合要件,則通常勞工保險失能給付標準都會符合。
反之,勞工保險失能給付標準若已符合,則商業保險殘廢等級擇不一定會符合

因此社會保險的殘廢給付與商業保險是可以互補的。


當體況越來越差,則「社會保險殘廢給付」與「殘扶險」通常會同時吻合要件的。


還有一種情況,發病/事故日與社會保險殘廢給付/殘扶險會同時間發生,這就是「器質失能/障害」也就是器官切除或缺損。





結論


保險商品很多種,如何選擇要問明,瞻前顧後很重要,重大傷病與殘扶。



備註

在多次文章或FB上均已說明「長期照護險」或「類長期照護險」的給付範圍遠遠小於「殘扶險」,能夠給付的時點通常均須達一定嚴重程度,相較之下「殘扶險」有區分殘廢等級更能符合一般情況,故本文僅說明「殘扶險」。