作者：鄭正一
重點摘要
- 爭點分析：被保險人因車禍致右側骨盆骨折合併右外髂動脈分支出血、右近端肱骨骨折，住院 9 天接受動脈栓塞與骨盆復位固定手術，出院隔天在家猝死。╳╳醫院死亡證明書記載死亡方式為「自然死」、直接原因「呼吸衰竭」、先行原因「糖尿病」，A 產險公司據此拒賠意外身故保險金，B 產險公司亦拒賠強制險死亡給付。
- 申訴結論：經提出申訴並檢附相關病歷後，雙方就主力近因認定達成共識，A 產險公司同意以意外身故性質給付傷害險身故保險金，B 產險公司同意給付強制險死亡保險金。實務上，死亡證明書的「死亡方式」欄位並非保險條款「意外傷害事故」的最終判準，當創傷事實與終末死因之間存在合理因果鏈，主力近因原則仍可作為翻案依據。
一、個案概況
被保險人 77 歲，於 109 年 2 月 18 日 11 時 25 分騎乘普通重型機車行經臺南市中西區忠義路與友愛街口時，與一輛右轉之自小客車發生碰撞，致右側骨盆骨折合併右外髂動脈分支出血、右近端肱骨骨折，當日由 119 緊急救護送○○醫院急診，接受經皮動脈栓塞（TAE）控制出血；翌日（2 月 19 日）接受右側骨盆復位固定手術後入院觀察，於 2 月 26 日辦理出院。
出院翌日（2 月 27 日）下午，被保險人在家中突發呼吸窘迫，經 119 緊急送╳╳醫院急救，到院前已無生命徵象，經 CPR 急救無效，於當日 19 時 19 分宣告死亡。╳╳醫院隨即開立死亡證明書，死亡方式記為「自然死」，直接原因「呼吸衰竭」、先行原因「糖尿病」。
被保險人生前投保有兩份保障：其一為 A 產險公司之團體傷害保險（身故保險金 200 萬元、傷害醫療保險金及住院日額），其二為 B 產險公司之強制汽車責任保險（死亡給付 200 萬元）。家屬向兩家產險公司申請給付，A 產險僅核付住院期間相關之傷害醫療保險金，身故保險金 200 萬元部分以「死因屬疾病非意外傷害事故」為由拒賠;B 產險公司亦以同樣理由拒賠強制險死亡給付。
本案爭議集中於一點：77 歲機車騎士遭汽車撞擊，因右側骨盆骨折合併動脈出血住院 9 天、出院隔天即猝死，死亡證明書記載死因為「呼吸衰竭、糖尿病」，究竟此一身故是否屬於保險條款之「意外傷害事故」？
二、保險公司拒賠意見
A 產險公司就傷害險身故保險金部分，於 109 年 5 月 12 日發函拒賠，主要論理可分為三點：
1. 死亡證明書記載為「自然死」
依╳╳醫院 109 年 2 月 27 日開立之死亡證明書，死亡方式欄位明確勾選「自然死（純粹僅因疾病或自然老化所引起之死亡）」，直接死因為「呼吸衰竭」、先行原因為「糖尿病」，並未記載「肺阻塞」或其他與車禍直接相關之死因。
2. 護理紀錄顯示糖尿病控制不穩
依○○醫院護理紀錄，被保險人於住院期間出現高血糖症狀，2 月 24 日血糖檢驗值最高達 450 mg/dl、2 月 26 日出院當日 07 時 01 分血糖檢驗值仍有 262 mg/dl，糖尿病為被保險人住院期間之持續性病況。
3. 不符合保單條款承保範圍
依傷害保險保單條款第五條承保範圍：「⋯⋯因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致失能或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。」並於第二條第一項定義「意外傷害事故」係指「非由疾病引起之外來突發事故」。保險公司認為，被保險人之死亡係由疾病（呼吸衰竭、糖尿病）所引起，與條款定義不符，故不負給付責任。
B 產險公司就強制險死亡給付亦採相同立場——既然╳╳醫院死亡證明書記載為「自然死」，即非交通事故所致之死亡，不屬強制汽車責任保險條例第七條之承保範圍。
三、申訴論證與翻案關鍵
申訴階段的核心，是建構車禍創傷與身故之間的因果鏈，讓保險公司重新審視死亡證明書「自然死」記載的證據力上限。論證可分為三層次：
1. 死亡證明書「自然死」記載的證據限制
╳╳醫院並非被保險人車禍後之主要治療醫院，而是死亡當日的急救醫院。被保險人到院時已無生命徵象，該院並未掌握其車禍治療經過、未取得○○醫院之住院病歷，死亡證明書上「直接原因：呼吸衰竭」「先行原因：糖尿病」之記載，主要來源於急救當下家屬對過去病史的回答，而非對車禍後病程的完整評估。當死亡證明書欄位是基於有限資訊填寫，其證據力即受到限制——尤其是「死亡方式」欄位僅作為戶政登記用途，並非保險條款「意外傷害事故」的最終判斷。
2. 糖尿病病史不等於糖尿病為死因
被保險人雖年 77 歲、有糖尿病病史，但相關病歷顯示其長期於○○醫院家醫科定期追蹤，糖化血色素（HbA1c）、血糖值均雖未達標但屬穩定可控之範圍內。糖尿病為其慢性共病，但在車禍發生前並無急性惡化跡象，過去病史的存在不等於該疾病為本次身故的主力近因。住院期間之高血糖反應，反而可能是創傷後身體應激狀態的次發表現，而非死亡的啟動原因。
依主力近因原則（Doctrine of Proximate Cause）綜合上述三層論證：本案啟動死亡的最有效近因為車禍創傷，呼吸衰竭與糖尿病僅為終末表現或共存背景，無法排除創傷後壓力性反應與身故猝死之間的因果關聯。
四、申訴處理結果
經提出申訴並檢附相關病歷後，雙方就主力近因認定達成共識：
- A 產險公司同意以意外身故性質給付傷害險身故保險金（雖屬部分給付性質之和解，但已突破原拒賠立場，確認本案構成「意外傷害事故」）
- B 產險公司同意給付強制險死亡保險金 200 萬元
五、觀點
1. 死亡證明書的「自然死」記載並非保險條款判準的終點
死亡證明書是戶政登記文件，其「死亡方式」欄位之主要功能為記錄死亡事件之發生與基本原因，並非為了區辨保險條款上的「意外」與「疾病」而設計。透過相關病歷舉證，作為主力近因認定的關鍵證據。
2. 主力近因原則的核心是「啟動因果鏈的最有效近因」，不是「死亡瞬間的終末表現」
呼吸衰竭、心臟驟停、多重器官衰竭等死亡證明書常見的「直接原因」，本質上多為死亡的終末生理表現，並非啟動死亡的原始原因。本案爭點不在於「呼吸衰竭是否為直接原因」，而在於「呼吸衰竭的源頭是否可回溯至車禍創傷」。主力近因原則的審查重點，應回到創傷發生時點起算，沿因果鏈向終末事件追蹤，而非反向以終末事件否定創傷的因果地位。
3. 慢性病病史的存在，需個別評估其與本次身故的因果距離
慢性病（糖尿病、高血壓、慢性腎臟病等）在高齡人口普遍存在，單純的「過去病史」不足以否定創傷事故與身故之間的因果關係。實務上需檢視兩個層次：其一，該慢性病在事故發生前是否處於穩定可控狀態；其二，事故發生後是否確實由該慢性病急性惡化導致死亡。本案糖尿病雖長期存在，但被保險人之 HbA1c 7.2–8.2、血糖值維持於穩定可控範圍，客觀醫療證據未支持「糖尿病急性惡化致死」之認定，此時主力近因仍應歸於車禍創傷。
※ 本文改編自實務申訴案件（109 年車禍出院隔天身故拒賠翻案）
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