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作者：鄭正一
重點摘要
- 爭點分析：意外傷害保險被保險人右眼遭農藥噴及，先就傷害醫療保險金與保險公司協調，簽具賠款同意書領取醫療費用及延滯利息共 43,955 元；其後經診斷右眼最佳矯正視力僅辨光覺，再請領失能保險金 40 萬元，保險公司以已簽具賠款同意書為由拒賠。
- 評議結論：保險公司應給付失能保險金 40 萬元。評議中心認為，同意書記載核付醫療費用及延滯利息，雙方協商標的係醫療費用理賠爭議；失能保險金與醫療費用保險金之給付性質及構成要件實非一致，簽署同意書僅能認定就醫療費用部分達成和解，並非當然拋棄失能保險金請求權。
作者：鄭正一
重點摘要
- 爭點分析：被保險人因左下肺癌接受肺葉切除，主治醫師診斷「留下顯著肺部機能障害，只能從事輕便工作」，申請失能照護終身保險及附約第 6-1-4 項第 7 級失能保險金合計 240 萬元並豁免保費；保險公司僅引用肺功能報告中氣道阻力「正常」與擴散量「輕度異常」兩項結果，認定未達顯著障害而拒賠。
- 評議結論：保險公司應給付 240 萬元，及自 114 年 6 月 27 日起按年息 10% 計算之遲延利息，並自 113 年 10 月 18 日起豁免保單未到期保費。失能程度的判斷不能只挑單一檢查數值，肺葉切除的不可逆性、完整肺功能檢查與術後逾半年的工作能力評估，才是認定「終身祇能從事輕便工作」的判準。
作者：鄭正一
重點摘要
- 爭點分析：被保險人身故後，繼承人之一依地方法院通知，向人壽保險公司請求提供被繼承人的保單明細、理賠資訊、變更紀錄、繳款及付款紀錄、保單價值準備金等資訊，保險公司以未取得全體繼承人同意、當事人不適格為由拒絕提供。
- 評議結論：保險公司應提供上述保單資訊予申請人。評議中心認為，繼承人請求金融機構提供被繼承人的契約資訊，係為釐清遺產範圍及相關權利義務的保存行為，而非公同共有權利的行使，任一繼承人得單獨為之，無須其他繼承人同意。
作者：鄭正一
重點摘要
- 爭點分析：被保險人飲酒過量並使用兩種抗憂鬱藥物，因急性酒精與多重藥物中毒身故，相驗屍體證明書記載死亡方式為「意外」；保險公司仍以被保險人長期飲酒、因自身體況死亡為由，拒賠傷害保險附約 123 萬元及團體傷害保險 500 萬元的意外身故保險金。酒精加上藥物造成的中毒，算不算保險上的「意外」？
- 評議結論：算。保險公司應給付共 623 萬元，並自 114 年 10 月 12 日起按週年利率 10% 計付遲延利息。評議中心採醫療顧問意見，認定死亡不是疾病自然進程單獨造成，而是酒精加上多重藥物疊加於既有疾病所致的非預期中毒；有病史，不等於死因是疾病。
作者：鄭正一
重點摘要
- 爭點分析：被保險人因車禍致右側骨盆骨折合併右外髂動脈分支出血、右近端肱骨骨折，住院 9 天接受動脈栓塞與骨盆復位固定手術，出院隔天在家猝死。╳╳醫院死亡證明書記載死亡方式為「自然死」、直接原因「呼吸衰竭」、先行原因「糖尿病」，A 產險公司據此拒賠意外身故保險金，B 產險公司亦拒賠強制險死亡給付。
- 申訴結論：經提出申訴並檢附相關病歷後，雙方就主力近因認定達成共識，A 產險公司同意以意外身故性質給付傷害險身故保險金，B 產險公司同意給付強制險死亡保險金。實務上，死亡證明書的「死亡方式」欄位並非保險條款「意外傷害事故」的最終判準，當創傷事實與終末死因之間存在合理因果鏈，主力近因原則仍可作為翻案依據。
作者：鄭正一
重點摘要
- 爭點分析：被保險人於 113 年底因兄長罹患不明原因肝硬化、肝衰竭並登錄健保肝臟移植等待名單，決定捐贈右肝予兄並接受機器人手臂右肝臟切除及膽囊切除術，事後依終身健康保險之失能給付標準表第 6-2-1 項次「主要臟器切除二分之一以上」第 9 等級（給付比例 20%）請求失能安養保險金 24 萬元。保險公司主張捐肝係出於自由意願、必然導致肝臟缺損，屬「故意行為」且「毫無射倖性、突發性與不確定性」，不符承保範圍且為條款除外責任，拒絕給付。
- 評議結論：保險公司應給付 24 萬元（保額 4 萬元 × 30 倍 × 20%）及自 114 年 4 月 15 日起至清償日止按週年利率 10% 計算之遲延利息。評議中心明確指出，保險法第 30 條「履行道德上之義務所致損害」係第 29 條第 2 項故意行為除外原則之例外規定；被保險人投保時點（104 年）與捐肝事故（113 年）相距近 10 年，並無濫用保險之疑慮，捐贈右肝予至親屬於履行道德上義務，其損害應由保險人負給付責任。附帶提醒：捐肝救人申請失能或醫療理賠，法院實務上歷來見解分歧，本文末尾整理近年判決對照。
- 時間節點：104 年 9 月 20 日投保 → 113 年 10 月下旬兄長登錄健保移植名單 → 113 年 12 月 30 日機器人手臂右肝切除及膽囊切除術 → 114 年 1 月 20 日逆行性膽管引流術 → 114 年 2 月 17 日提出理賠申請 → 114 年 4 月 15 日起算遲延利息 → 114 年 7 月 11 日評議決定。
作者：鄭正一
重點摘要
- 爭點分析：傷害險被保險人於電線桿旁墜落身故，經地方檢察署相驗認定為「意外死亡」，惟檢察官另曾函覆保險公司「依現場狀況研判為竊取電線攀爬電桿墜落」。保險公司援引保單第 7 條「被保險人犯罪行為」除外責任，拒付 300 萬元身故保險金；申請人主張相驗結論明確為意外、檢方並未對案情實質認定亦未起訴，保險公司不得僅憑「研判」即認定屬犯罪行為而免責。
- 評議結論：保險公司應給付身故保險金 300 萬元。評議中心認為，被保險人因意外事故身故為承保事故，已由相驗屍體證明書所明確記載；保險公司主張除外責任屬權利障礙事實，免責事由的舉證責任在保險公司，而檢察官「研判」並非對案情的實質認定，且檢方嗣後復函再次確認意外死亡並未起訴，保險公司未能舉證被保險人確因犯罪行為致死，故除外責任不成立。
作者：鄭正一
重點摘要
- 爭點分析：申請人為營業汽車第三人責任保險被保險人，駕駛人於 107 年 9 月 5 日因違規臨停致機車騎士重傷成植物人，經刑事二審判決被害人並無過失。申請人於 112 年 1 月 18 日通知保險公司並由其派員到場參與和解，當場以 380 萬元支票及 50 萬元現金合計 430 萬元支付被害人法定代理人。事後保險公司以「和解金額過高」「被害人應負 70% 過失」為由，拒絕依附約每一人傷害保險金額 400 萬元給付保險金。
- 評議結論：保險公司應給付 400 萬元保險金，並自 112 年 1 月 18 日起按年息 10% 計算遲延利息。評議中心明確指出，保險法第 93 條反面解釋下，保險人已參與和解者原則上受拘束；欲排除拘束力，須由保險人自行舉證有正當理由拒絕，本案保險公司既未舉證被害人與有過失，且 430 萬元和解金額仍在其自行試算之合理區間內，自應受和解拘束。
作者：鄭正一
重點摘要
- 爭點分析：罹患雙相情緒障礙症（躁鬱症）的被保險人於 113 年 5 月 22 日從頂樓墜落身故，相驗屍體證明書勾選死亡方式為「不詳」。家屬申請傷害保險附約身故保險金 1,247,352 元，保險公司以死因不詳、精神病史就醫紀錄、死亡前 1 日恍神自撞與情緒低落門診等理由，認難認為意外傷害事故所致拒賠。
- 評議結論：保險公司應給付身故保險金 1,247,311 元，及自 113 年 6 月 29 日起按年息 10% 計算之遲延利息。評議中心引用最高法院判決見解，依民事訴訟法第 277 條但書減輕受益人舉證責任；並諮詢專業醫療顧問，認被保險人於身故前 1 日因情緒低落赴急診後，醫師開立多種易嗜睡及影響肢體動作障礙之藥物，服藥後失足跌倒之風險遠較常人為高，依一般經驗法則足認其墜落屬外來、偶然而不可預見之意外傷害事故。
