【理賠實務解析】「酒精＋多重藥物中毒」身故，法醫相驗意外，保險公司不認同！（評議中心 115 年評字第 1514 號）

作者：鄭正一

重點摘要

• 爭點分析：被保險人飲酒過量並使用兩種抗憂鬱藥物，因急性酒精與多重藥物中毒身故，相驗屍體證明書記載死亡方式為「意外」；保險公司仍以被保險人長期飲酒、因自身體況死亡為由，拒賠傷害保險附約 123 萬元及團體傷害保險 500 萬元的意外身故保險金。酒精加上藥物造成的中毒，算不算保險上的「意外」？
• 評議結論：算。保險公司應給付共 623 萬元，並自 114 年 10 月 12 日起按週年利率 10% 計付遲延利息。評議中心採醫療顧問意見，認定死亡不是疾病自然進程單獨造成，而是酒精加上多重藥物疊加於既有疾病所致的非預期中毒；有病史，不等於死因是疾病。

【理賠實務解析】意外骨折住院 9 天，出院隔天猝死，依主力近因意外身故應賠！（實務申訴翻案案例）

作者：鄭正一

重點摘要

• 爭點分析：被保險人因車禍致右側骨盆骨折合併右外髂動脈分支出血、右近端肱骨骨折，住院 9 天接受動脈栓塞與骨盆復位固定手術，出院隔天在家猝死。╳╳醫院死亡證明書記載死亡方式為「自然死」、直接原因「呼吸衰竭」、先行原因「糖尿病」，A 產險公司據此拒賠意外身故保險金，B 產險公司亦拒賠強制險死亡給付。
• 申訴結論：經提出申訴並檢附相關病歷後，雙方就主力近因認定達成共識，A 產險公司同意以意外身故性質給付傷害險身故保險金，B 產險公司同意給付強制險死亡保險金。實務上，死亡證明書的「死亡方式」欄位並非保險條款「意外傷害事故」的最終判準，當創傷事實與終末死因之間存在合理因果鏈，主力近因原則仍可作為翻案依據。

【理賠實務解析】高處墜落身故，相驗認定為「意外」，保險公司能直接認定「犯罪」就不賠嗎？（評議中心 114 年評字第 2065 號）

作者：鄭正一

重點摘要

• 爭點分析：傷害險被保險人於電線桿旁墜落身故，經地方檢察署相驗認定為「意外死亡」，惟檢察官另曾函覆保險公司「依現場狀況研判為竊取電線攀爬電桿墜落」。保險公司援引保單第 7 條「被保險人犯罪行為」除外責任，拒付 300 萬元身故保險金；申請人主張相驗結論明確為意外、檢方並未對案情實質認定亦未起訴，保險公司不得僅憑「研判」即認定屬犯罪行為而免責。
• 評議結論：保險公司應給付身故保險金 300 萬元。評議中心認為，被保險人因意外事故身故為承保事故，已由相驗屍體證明書所明確記載；保險公司主張除外責任屬權利障礙事實，免責事由的舉證責任在保險公司，而檢察官「研判」並非對案情的實質認定，且檢方嗣後復函再次確認意外死亡並未起訴，保險公司未能舉證被保險人確因犯罪行為致死，故除外責任不成立。

【理賠實務解析】罹患躁鬱症而意外墜樓身故，保險公司認非意外，判要賠！（評議中心 114 年評字第 400 號）

作者：鄭正一

重點摘要

• 爭點分析：罹患雙相情緒障礙症（躁鬱症）的被保險人於 113 年 5 月 22 日從頂樓墜落身故，相驗屍體證明書勾選死亡方式為「不詳」。家屬申請傷害保險附約身故保險金 1,247,352 元，保險公司以死因不詳、精神病史就醫紀錄、死亡前 1 日恍神自撞與情緒低落門診等理由，認難認為意外傷害事故所致拒賠。
• 評議結論：保險公司應給付身故保險金 1,247,311 元，及自 113 年 6 月 29 日起按年息 10% 計算之遲延利息。評議中心引用最高法院判決見解，依民事訴訟法第 277 條但書減輕受益人舉證責任；並諮詢專業醫療顧問，認被保險人於身故前 1 日因情緒低落赴急診後，醫師開立多種易嗜睡及影響肢體動作障礙之藥物，服藥後失足跌倒之風險遠較常人為高，依一般經驗法則足認其墜落屬外來、偶然而不可預見之意外傷害事故。