【理賠實務解析】同一意外事故，「醫療險」先簽賠款同意書不能再請求，那意外險的失能理賠嗎？可以再請求？（評議中心 115 年評字第 1429 號）

作者：鄭正一

重點摘要

• 爭點分析：意外傷害保險被保險人右眼遭農藥噴及，先就傷害醫療保險金與保險公司協調，簽具賠款同意書領取醫療費用及延滯利息共 43,955 元；其後經診斷右眼最佳矯正視力僅辨光覺，再請領失能保險金 40 萬元，保險公司以已簽具賠款同意書為由拒賠。
• 評議結論：保險公司應給付失能保險金 40 萬元。評議中心認為，同意書記載核付醫療費用及延滯利息，雙方協商標的係醫療費用理賠爭議；失能保險金與醫療費用保險金之給付性質及構成要件實非一致，簽署同意書僅能認定就醫療費用部分達成和解，並非當然拋棄失能保險金請求權。

【理賠實務解析】罹患躁鬱症而意外墜樓身故，保險公司認非意外，判要賠！（評議中心 114 年評字第 400 號）

作者：鄭正一

重點摘要

• 爭點分析：罹患雙相情緒障礙症（躁鬱症）的被保險人於 113 年 5 月 22 日從頂樓墜落身故，相驗屍體證明書勾選死亡方式為「不詳」。家屬申請傷害保險附約身故保險金 1,247,352 元，保險公司以死因不詳、精神病史就醫紀錄、死亡前 1 日恍神自撞與情緒低落門診等理由，認難認為意外傷害事故所致拒賠。
• 評議結論：保險公司應給付身故保險金 1,247,311 元，及自 113 年 6 月 29 日起按年息 10% 計算之遲延利息。評議中心引用最高法院判決見解，依民事訴訟法第 277 條但書減輕受益人舉證責任；並諮詢專業醫療顧問，認被保險人於身故前 1 日因情緒低落赴急診後，醫師開立多種易嗜睡及影響肢體動作障礙之藥物，服藥後失足跌倒之風險遠較常人為高，依一般經驗法則足認其墜落屬外來、偶然而不可預見之意外傷害事故。