【理賠實務解析】高處墜落身故，相驗認定為「意外」，保險公司能直接認定「犯罪」就不賠嗎？（評議中心 114 年評字第 2065 號）

作者：鄭正一

重點摘要

• 爭點分析：傷害險被保險人於電線桿旁墜落身故，經地方檢察署相驗認定為「意外死亡」，惟檢察官另曾函覆保險公司「依現場狀況研判為竊取電線攀爬電桿墜落」。保險公司援引保單第 7 條「被保險人犯罪行為」除外責任，拒付 300 萬元身故保險金；申請人主張相驗結論明確為意外、檢方並未對案情實質認定亦未起訴，保險公司不得僅憑「研判」即認定屬犯罪行為而免責。
• 評議結論：保險公司應給付身故保險金 300 萬元。評議中心認為，被保險人因意外事故身故為承保事故，已由相驗屍體證明書所明確記載；保險公司主張除外責任屬權利障礙事實，免責事由的舉證責任在保險公司，而檢察官「研判」並非對案情的實質認定，且檢方嗣後復函再次確認意外死亡並未起訴，保險公司未能舉證被保險人確因犯罪行為致死，故除外責任不成立。

【理賠實務解析】保險公司已派員到場參與和解,事後抗辯「金額過高」拒賠?判要給付！(評議中心112年評字第1216號)

作者：鄭正一

重點摘要

• 爭點分析：申請人為營業汽車第三人責任保險被保險人，駕駛人於 107 年 9 月 5 日因違規臨停致機車騎士重傷成植物人，經刑事二審判決被害人並無過失。申請人於 112 年 1 月 18 日通知保險公司並由其派員到場參與和解，當場以 380 萬元支票及 50 萬元現金合計 430 萬元支付被害人法定代理人。事後保險公司以「和解金額過高」「被害人應負 70% 過失」為由，拒絕依附約每一人傷害保險金額 400 萬元給付保險金。
• 評議結論：保險公司應給付 400 萬元保險金，並自 112 年 1 月 18 日起按年息 10% 計算遲延利息。評議中心明確指出，保險法第 93 條反面解釋下，保險人已參與和解者原則上受拘束；欲排除拘束力，須由保險人自行舉證有正當理由拒絕，本案保險公司既未舉證被害人與有過失，且 430 萬元和解金額仍在其自行試算之合理區間內，自應受和解拘束。

【理賠實務解析】罹患躁鬱症而意外墜樓身故，保險公司認非意外，判要賠！（評議中心 114 年評字第 400 號）

作者：鄭正一

重點摘要

• 爭點分析：罹患雙相情緒障礙症（躁鬱症）的被保險人於 113 年 5 月 22 日從頂樓墜落身故，相驗屍體證明書勾選死亡方式為「不詳」。家屬申請傷害保險附約身故保險金 1,247,352 元，保險公司以死因不詳、精神病史就醫紀錄、死亡前 1 日恍神自撞與情緒低落門診等理由，認難認為意外傷害事故所致拒賠。
• 評議結論：保險公司應給付身故保險金 1,247,311 元，及自 113 年 6 月 29 日起按年息 10% 計算之遲延利息。評議中心引用最高法院判決見解，依民事訴訟法第 277 條但書減輕受益人舉證責任；並諮詢專業醫療顧問，認被保險人於身故前 1 日因情緒低落赴急診後，醫師開立多種易嗜睡及影響肢體動作障礙之藥物，服藥後失足跌倒之風險遠較常人為高，依一般經驗法則足認其墜落屬外來、偶然而不可預見之意外傷害事故。